急性冠脉综合征患者血清C-反应蛋白、脑利尿钠肽、D－二聚体水平变化与临床意义

管 铮

湖南省永州市中心医院心血管科，湖南永州 425000

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样不稳定斑块破裂、脱落及继发血栓形成导致急性心肌缺血所引起的一组临床综合征。临床上表现为不稳定型心绞痛（UAP）、非ST 段抬高心肌梗死 （NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（STEMI）。随着人们生活水平提高，此病发病率日益升高，也成为心脏病患者死亡的主要原因。其发病急、进展迅速，死亡率高。对疾病的早期发现，病变程度的判断对疾病早期干预至关重要。随着研究的深入，发现ACS 病程中存在全身性炎症反应，炎性标志物在疾病的早期诊断、病程的监测、预后的判断上有一定的意义[1]，现已经在临床上逐渐开展。本研究旨在探讨ACS 患者血清C-反应蛋白（CRP）、脑利尿钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）的水平变化在ACS 的临床意义，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1～12月永州市中心医院心内科住院并经冠脉造影的120例ACS 患者，分为UAP 组62例，急性心肌梗死（AMI）组58例，另选取经冠状动脉造影的稳定型心绞痛（SAP）组50例及健康对照组42例。其中急性心肌梗死组中男30例，女28例，年龄（66.9±9.6）岁，不稳定型心绞痛组中男32例，女30例，年龄（65.5±9.8）岁；稳定型心绞痛组中男26例，女24例，年龄（66.6±9.5）岁。对照组中男 22例，女20例，年龄（64.7±9.4）岁，各组间在性别、年龄方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病例诊断符合美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）1998 诊断标准[2]。排除标准：①伴其他心脏病者；②呼吸功能不全，肝肾功能不全及心功能Ⅲ或Ⅳ级；③合并感染、肿瘤或免疫系统疾病；④伴脑血管病；⑤各种凝血功能异常血液病；⑥周围血管病变；⑦近期有严重外伤史和手术史；⑧近2周内使用抗凝药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 所有研究者入院即取肘正中静脉血，经抗凝，离心，分离血浆。CRP 测定采用免疫速率散射比浊法，BNP 检测采用免疫比浊法，D-D 水平检测采用酶联免疫分析法（ELISA）。

1.2.2 冠脉造影方法及评价 按照Judkins 法[3]检查，3条主要冠状动脉及大分支任何1条直径狭窄≥50%则可诊断为冠心病。左前降支（LAD）、回旋支（LCX）或右冠（RCA）中有1 支狭窄者归为单支病变组，以上2 支和3 支狭窄分别归为双支和3 支病变组。左主干（LCM）病变者为双支病变；LCM 合并RCA 病变则归为3 支病变，累及3 支病变以上归为多支病变。

1.2.3 心功能检测 所有患者入院后3 d 内均行超声心动图检查，采用美国GE 公司LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3 MHz，测量左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，计算左室射血分数（LVEF）。根据LVEF 将各组患者分为心功能较好（LVEF≥ 50%）的Ⅰ组和心功能欠佳（LVEF＜50%）的Ⅱ组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件处理数据，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间均值比较采用q检验。组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI、UAP、SAP 及对照组四组患者 CRP、BNP、D-D水平比较

各组间均值经q检验分析，四组CRP、BNP、D-D 统计学差异均有高度统计学意义 （P＜0.01），AMI 组 CRP、BNP、D-D 水平均明显高于 UAP 组，UAP 组 CRP、BNP、DD 水平明显高于SAP 组，三组CRP、BNP、D-D 水平均明显高于对照组。见表1。

表1 AMI、UAP、SAP 及对照组 CRP、BNP、D-D 水平比较（±s）

表1 AMI、UAP、SAP 及对照组 CRP、BNP、D-D 水平比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01；与SAP 组比较，#P＜0.01；与UAP 组比较，@P ＜ 0.01；AMI：急性心肌梗死；UAP：不稳定型心绞痛；SAP：稳定型心绞痛；CRP：C-反应蛋白；BNP：脑利尿钠肽；D-D：D-二聚体

组别例数 CRP（mg/L） BNP（ng/L） D-D（ng/mL）AMI 组UAP 组SAP 组对照组58 62 50 42 19.3±7.2*#@11.2±5.8*#8.6±4.3*3.5±1.5 299.8±40.2*#@162.6±32.3*#62.3±19.6*25.2±12.2 780.6±66.2*#@580.9±56.3*#160.3±29.2*56.2±16.9

2.2 不同病变支数分组CRP、BNP、D-D 水平比较

经过冠脉造影方法发现，AMI、UAP、SAP 三组170例患者中单支冠脉病变86例，双支48例，3 支36例。三组间CRP、BNP、D-D 水平经q检验分析，差异均有统计学意义（P ＜ 0.01）。3 支病变组 CRP、BNP、D-D 水平明显高于双支组，双支组明显高于单支组（P＜0.01）。见表2。

表2 不同病变支数组CRP、BNP、D-D水平比较（±s）

表2 不同病变支数组CRP、BNP、D-D水平比较（±s）

注：与单支组比较，#P ＜ 0.01；与双支组比较，*P ＜ 0.01；CRP：C-反应蛋白；BNP：脑利尿钠肽；D-D：D-二聚体

组别例数 CRP（mg/L） BNP（ng/L） D-D（ng/mL）单支组双支组3 支组86 48 36 7.8±2.3 10.2±2.1#16.2±2.8#*78.9±12.3 192.3±22.0#339.2±23.6#*135.6±23.4 500.6±32.1#720.6±62.8#*

2.3 结合超声心动图指标进行心功能分组，对比分析两组BNP、D-D 水平

依心功能亚组比较BNP、D-D 水平，经q检验分析比较，BNP、D-D 水平差异有高度统计学意义 （P＜0.01），AMI、UAP 和 SAP 患者心功能Ⅱ组的 BNP 水平显著高于Ⅰ组（P ＜ 0.01）。见表3。

表3 不同心功能分组各组对象BNP、D-D水平比较（±s）

表3 不同心功能分组各组对象BNP、D-D水平比较（±s）

注：与心功能Ⅰ级比较，*P ＜ 0.01；AMI：急性心肌梗死；UAP：不稳定型心绞痛；SAP：稳定型心绞痛；BNP：脑利尿钠肽；D-D：D-二聚体

组别 心功能Ⅰ级例数 BNP（ng/L） D-D（ng/mL）心功能Ⅱ级例数 BNP（ng/L） D-D（ng/mL）AMI 组UAP 组SAP 组38 39 40 130.3±32.6 106.5±30.5 50.6±20.1 653.8±50.6 520.6±52.1 110.4±26.9 20 23 10 320.5±30.6*290.6±31.4*163.5±26.3*823.6±62.3*620.3±51.3*190.6±36.2*

3 讨论

不稳定斑块破裂，血小板活化，局部血栓形成，导致心肌缺血或坏死是ACS 的病理基础。心肌缺血及坏死时会释放炎症因子[4]，这些炎症因子又能够侵袭不稳定斑块，导致斑块破裂、局部血栓形成阻塞冠脉，冠脉血流中断引起心肌缺血综合征[5]。

CRP 是一种急性时相反应蛋白，在组织损伤时增高，与损伤程度正相关[6]，其敏感度高。在ACS 患者中心肌缺血或坏死都导致CRP 水平升高，且敏感度高[7]。因此CRP 可用于预测未来的心血管危险及发现早期的ACS。在本研究中，AMI、UAP、SAP 三组不同类型冠心病患者中随着冠脉损伤的严重程度加重CRP 水平逐渐升高，在不同病变支数分组中，随着冠脉损伤范围的扩大BNP 水平逐渐升高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。在SAP 组中即观察到CRP 较对照组升高。因此不仅可进行危险分层的判断而且对CRP 早期诊断有辅助作用。但CRP 对组织损伤的反应缺乏特异性，需要排除其他致升高原因。

D-D 是一种分子量最小纤维蛋白降解产物。是反映机体血液高凝与纤溶亢进的指标。急性心肌梗死中凝血和抗凝出现失衡，血栓形成，纤溶系统激活，粥样斑块中的纤维蛋白降解，经活化因子交联，纤溶酶水解，生成D-D，因此D-D 水平可显著升高[8]。UAP 中不稳定斑块破裂，血小板活化，局部血栓形成，也存在凝血与纤溶平衡紊乱，D-D 也不同程度升高[9]。本研究中，AMI、UAP、SAP 三组不同类型冠心病患者中D-D 水平逐渐升高，在不同病变支数分组中，随着冠脉损伤的范围的扩大D-D 逐渐升高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。其水平变化有利于ACS 的诊断、危险分层及疗效评价，尤其对于多支病变的动脉粥样硬化患者有较好的诊断价值[10]。

BNP 是在心室容量过度扩张和压力负荷过大时由心室肌细胞分泌的一种神经激素，具有利尿、利钠、扩张血管等作用。其在心力衰竭的判断和预后评价中已经得到证实和临床运用[11]。近年来Asada 等[12]发现，低氧诱发的心肌缺血也导致血浆BNP 水平也明显升高，而且BNP 水平与心肌缺血成比例，因此BNP 水平不仅能提示缺血损伤，而且能反映缺血损伤的范围和严重程度[13]。在本研究中，心功能欠佳组BNP 水平明显高于心功能正常组。AMI、UAP、SAP三组冠心病患者中随着冠脉损伤的严重程度加重BNP 水平逐渐升高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。在不同病变支数分组中，随着冠脉损伤的范围扩大BNP 水平逐渐升高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。不仅说明BNP 在心力衰竭的判断和预后评价中价值，而且可作为反映冠心病病变程度和范围的重要指标，其水平高低与病变的严重程度及预后相关。

综上所述，血清CRP、BNP、D-D 水平与ACS 发生、发展密切相关，联合检测血浆CRP、BNP、D-D 水平，不仅能早期发现ACS，而且能够反映冠脉损伤严重程度及预后判断。

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