主动脉瓣关闭不全与冠状动脉慢血流的临床研究

赵文静 徐 颖 王 琛 刘文华 解思琦 望永鼎 窦丽丽 刘军委 谢亚利

1.河南省商丘医学高等专科学校护理系，河南商丘 476000；2.河南省商丘医学高等专科学校临床系，河南商丘 476000；3.河南省商丘医学高等专科学校基础医学部，河南商丘 476000；4.河南省商丘市第一人民医院心内科，河南商丘 476100

冠状动脉慢血流主要指的是患者接受冠状动脉造影的过程中没有发现冠状动脉明显病变，在接受了冠脉狭窄方面的溶栓治疗或者有关的手术治疗后，其血管动脉的远端出现了血流灌注或血流供应延迟的问题。临床上传统观点认为和微血管功能的失调有直接的关系。患者在临床上可以出现心绞痛或急性冠脉综合征等方面的症状。但是否与其主动脉瓣反流（cortic requgitation，AR）有关，目前的有关研究并不是很多。本研究就是对冠状动脉慢血流现象与AR 的相关性进行探究，现将具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月～2011年8月在河南省商丘市第一人民医院院心内科住院的150例患者，按术前行超声心动图检查分为有主动脉瓣反流组和无主动脉瓣反流组。其中主动脉瓣反流组 57例，男33例，女24例，平均年龄（63.9±10.3）岁。无主动脉瓣反流组48例，男30例，女18例，平均年龄（62.7±1.4）岁。两组年龄、性别、高血压病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症、抽烟史等基本资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。然后行选择冠状动脉造影（已排除严重狭窄病变患者），观察冠状动脉血流情况，按照校正的TIMI 血流分级方法评估，进行组间慢血流发生率及程度的比较。所有高血压患者均符合2008年中国高血压防治指南诊断标准，糖尿病患者符合1998年WHO 的诊断标准，心功能NYHA分级均为Ⅱ级以上，两组患者排除了电解质紊乱、病态窦房结综合征以及其他器质性心脑血管疾病等方面的影响。

1.2 方法

患者住院期间除行常规检查外，还需检查血压和12导联心电图、动态心电图、心脏彩超。出院后护理随访观察1年。定期复查患者动态心电图及检查12 导联心电图。

1.2.1 常规实验室检查、测定 对患者进行血电解质、血脂、血糖以及肝肾功能等方面检测。

表1 两组患者临床基本资料比较[n（%）]

表2 两组患者临床常规实验室检查指标比较（±s）

表2 两组患者临床常规实验室检查指标比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别 总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血糖（mmol/L）血K+（mmol/L）血Na+（mmol/L）血Clˉ（mmol/L）主动脉瓣反流组（n=57）无主动脉瓣反流组（n=48）P 值4.9±1.3 4.5±1.7 0.8 2.9±1.1 3.2±1.6 0.82 0.9±0.4 1.1±0.5 0.73 5.1±2.3 4.9±2.8 0.62 4.9±2.2 5.3±2.7 0.49 4.1±1.5 4.6±1.2 0.62 138.9±5.6 140.1±7.0 0.77 99.2±7.3 101.2±7.5 0.63血Ca2+（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶（U/L）γ-转肽酶（U/L）入院收缩压（mm Hg）入院舒张压（mm Hg）主动脉瓣反流组（n=57）无主动脉瓣反流组（n=48）P 值1.79±0.62 1.86±0.34 0.74 83.1±10.9 88.1±17.2 0.71 6.9±3.3 6.2±5.3 0.81 267.1±44.6 283.1±51.8 0.94 32.1±16.2 29.2±15.1 0.65 23.7±15.4 26.6±12.4 0.72 18.9±6.7 22.8±6.9 0.58 121.9±22.6 126.9±25.7 0.78 74.0±21.1 76.9±19.3 0.91

1.2.2 超声心动图检查 采用彩色多普勒超声诊断仪实施检 查 （检 测 仪 型 号 为 HP5500、SEQUOIA250、VIVID7、VIVl5，探头频率设定在2～4 MHz）。探测切面的选择在患者胸骨旁以及心尖左心室的长轴处。心尖五腔心及左心室二腔心（垂直显示主动脉长轴）切面，用面积法半定量评估瓣膜反流程度，观察瓣膜形态的情况，即瓣膜增厚情况、瓣缘挛缩情况、瓣膜脱垂的情况、瓣膜是否存在穿孔与撕裂的情况、赘生物形成的情况。并观察主动脉根部、升主动脉内径及腔内有无内膜片回声。有专人操作同一型号超声仪，分别测量主动脉根部内径，主动脉瓣反流量及速度。

1.2.3 冠脉的造影检查以及TIMI 血流分级评定 以数字减影动脉造影术采进行冠脉的造影检查 （仪器为美国GE Advantx-LCV-DOX），采用Judkins 法进行多方位造影（将其设置为25 帧/s）。测量造影剂自左前降支开口至心尖分叉处、右冠状动脉的开口至后侧支分出第一支血管处的帧数[1-2]。测量二者的均值为校正帧数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计软件包进行数据的分析、处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本临床资料和临床常规实验室检查指标比较

患者在年龄、性别、高血压病史、心力衰竭史、糖尿病史、高血脂史、吸烟史方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1；两组患者电解质、血脂、血糖、肝肾功能等方面的常规实验室检查指标及入院收缩压和舒张压数值平均差异也无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者的矫正TIMI 帧数的对比情况

无主动脉反流组患者造影剂血流反应速度明显大于主动脉瓣反流组，LAD（冠状动脉前降支）和RCA（右冠状动脉）之间差异有高度统计学意义（P＜0.01），而主动脉瓣反流组、无主动脉瓣反流组之间的造影校正TIMI 帧数差异有高度统计学意义（P＜0.01）。随主动脉瓣反流的严重程度增加，患者的慢血流发生率显著增高。主动脉瓣严重反流患者心脏超声检查典型图像见图1，接受冠脉造影患者的典型慢血流图像见图2、3。图2、3 可清楚显示造影剂充盈缓慢，从右冠开口到远端达到50 帧。见表3。

表3 两组冠脉造影帧数比较（帧，±s）

表3 两组冠脉造影帧数比较（帧，±s）

注：与 LAD 部位比较，*P ＜ 0.01；LAD：冠状动脉前降支；RCA：右冠状动脉

组别 造影部位LAD RCA主动脉瓣反流组（n=48）无主动脉瓣反流组（n=57）t 值P 值38.00±11.70 20.00±3.30 10.32＜0.01 45.00±10.20 25.00±3.90 12.82＜0.01

3 讨论

因为冠状动脉造影技术的迅速发展，冠状动脉慢血流越来越引起了术者的重视。一般情况下，用TIMI 血流分级评估的方法对冠脉血流的速度来对患者冠状动脉造影的情况进行判定的时候，主要是根据造影剂到达远端血管的时间来对冠状动脉血流速度、灌注的完全性进行评定、测量的。校正TIMI 血流分级的评估方法，由于其量化更客观，可以更准确地可以检测出是否存在慢血流的问题。在临床医学高速发展的今天，有关冠状动脉慢血流方面的问题已逐渐被广大医学工作者门所熟悉，文献报道常规冠状动脉造影中冠状动脉慢血流的检出率约为1%。在冠状动脉慢血流问题中，男性患者一般多于女性。而从一般的临床学的角度来看，冠状动脉慢血流却经常被很多人认为是一种十分偶然的现象，但是有关的病例报告、临床研究已经提示，冠状动脉慢血流是可以引起相应一些比较严重的临床事件的，主要包括心绞痛、心肌梗死以及猝死等[3-4]，提示对其应有足够的重视。这进一步证实了冠状动脉慢血流是和心肌缺血有着极其密切的联系的，但是其与冠状动脉粥样硬化导致冠脉本身狭窄的问题不同的是，慢血流的问题可能是导致缺血性的心脏病潜在因素的。严重持久的慢血流会增加局部血流的紊乱，以及脂质的沉积，从而导致心肌缺血以及急性冠脉综合征，甚至能促使急性心肌梗死疾病的发生[5]。通过研究发现，冠脉慢血流患者中AR 的发病率会有显著的增高。反之，临床AR 也是冠脉慢血流的促发因素。而冠脉慢血流的出现的原因也很可能和患者主动脉弹性回缩能力的降低以有关，因为这样的原因患者其舒张期冠脉的血流压力会大大的降低这样就减缓了其血流灌注的速度导致了慢血流现象的出现和发生。研究同时还发现冠状动脉慢血流与主动脉根部内径的增大有关系，随着主动脉内径的增加，这类患者发生冠状动脉慢血流的可能性增加。而内径的增加是目前高血压在主动脉的重要病理改变。同时患有高血压的患者其瓣膜退行性变AR中，其主动脉瓣瓣叶游离缘出现看卷曲，说明了冠脉慢血流是与AR 存在一定内在的联系的[6]。有关学者的研究也认为，在患者接受手术治疗的过程中，瓣膜的松弛、感染性心内膜炎和升主动脉夹层为主要的病因[7]。笔者研究也有类似的情况，说明虽然动脉硬化在主动脉瓣反流中的比例越来越大，但是任何的主动脉根部病变都可能是引起反流的因素。进而导致冠状动脉慢血流的发生。

从本研究可以看出在冠脉慢血流患者中，由于主动脉瓣反流降低了舒张期冠脉内的关注压力，这可能是最直接的慢血流产生的原因[8]，而不像大多数研究认为的是微血管病变或者是微血栓导致的慢血流原因。冯玉红等[9]应用冠脉血流显像技术对AR 对冠脉血流及冠脉血流储备的影响提示：随着AR 程度的影响，冠脉血流及冠脉血流储备明显降低。因此从临床角度关注主动脉的纤维化，控制高血压治疗慢血流从而改善冠心病的预后意义重大。

[1]谢洪志，沈珠军.冠状动脉慢血流现象[J].中华心血管病杂志，2005，10（10）：963-965.

[2]夏勇，李东野，徐晤，等.冠状动脉造影血流TIMI分级及其记帧值与血管内多普勒血流速度相关性[J].临床心血管病杂志，2002，18：423-425.

[3]Kapoor A，Goel PK，Gupta S.Slow coronary flow-a cause for angina with ST's egment elevation and normal coronary arteries.A Case report[J].Int J Cardiol，1998，67：257-261.

[4]Cesar CAM，Ramires JAF，Serrano CV，et al.Slow coronary run of in patients with angina pectoirs;clinical significance and thalhum 201 scintigraphic study[J].Braz J Med Biol Res，1996，29：605-613.

[5]安辰鸿.急性心肌梗死介入术后并发无再流或慢血流的护理[J].中华现代护理杂志，2009，15（35）：3751-3752.

[6]叶新民，吴永华，王晓红.二维彩色多普勒超声心动图对188例主动脉瓣反流患者的观察[J].中国心血管杂志，2002，7（4）：302-303.

[7]许燕，何亚乐，黄新胜，等.单纯主动脉瓣反流病因超声心动图与手术对照分析[J].岭南心血管病杂志，2007，13（3）：155-157.

[8]马志毅，孙宁玲．高血压伴冠心病患者冠状动脉狭窄与周围动脉功能关系的探讨[J].中华心血管杂志，2007，35（10）：885-888.

[9]冯玉红，王治安，王新房，等.冠脉血流显像技术对急性主动脉瓣反流时冠脉血流及冠脉血流储备的实验研究[J].中国超声医学杂志，2000，16（11）：809-814.