补肾活血化痰方治疗急性期脑出血卫生经济学评价

张树泉 郭延林 韩 晗 王小亮

山东省泰安市中医医院脑病科，山东泰安 271000

脑出血是临床上常见的急症、危重病，占全部脑卒中的30%左右[1]，患者住院时间较长，花费巨大，给家庭和社会带来沉重的负担，且患者多有严重的后遗症，严重影响患者日常生活。现代医学在脑出血急性期的治疗方面，缺乏有效、方便、价廉的治疗手段。本研究应用补肾活血化痰方治疗急性期脑出血，取得了很好的疗效，并对此进行了卫生经济学评价，亦取得了很好的经济效益，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者均来自2010年5月～2011年6月泰安市中医医院脑病内科病房，诊断标准符合全国第4 届脑血管病会议制订标准[2]。发病时间为24～72 h；为首次发病，或曾有脑卒中病史未遗留明显后遗症；意识障碍程度限于轻度以下，病情平稳，生命体征稳定；通过颅脑CT 检查计算出血量为10～40 mL，均为基底节区的高血压性脑出血。按照就诊顺序分为治疗组和对照组，各45例。治疗组男25例，女20 例；平均年龄（55.70±12.16）岁；平均发病时间为（29.50±9.11）h；平均出血量为（28.20±5.30）mL。对照组男 26 例，女19 例；平均年龄（56.10±11.45）岁；平均发病时间为（28.90±5.45）h；平均出血量为（28.85 ±3.25）mL。两组患者上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予西医基础治疗，包括脱水、降颅压、止血、改善微循环及脑保护药物等，并注意控制血压、稳定血糖、防治感染及维持内环境稳定等。监护患者基本生命体征、意识情况，常规吸氧、通畅气道。待患者病情基本稳定，未再进展后，尽早给予康复治疗。治疗组在上述治疗的基础上，加予补肾活血化痰方口服，方药组成：制首乌20 g、山萸肉 15 g、炒山药 15 g、麦冬 15 g、石斛 15 g、五味子 5 g、酒肉苁蓉15 g、九节菖蒲10 g、醋郁金10 g、三七粉6 g（冲服）、大黄 5～10 g（后下）、茯苓 30 g、当归 30 g、川芎 30 g、丹参 30 g、益母草 30 g、水蛭 10 g、炙甘草 5 g。对症加减：大便干硬、秘结不畅者，给予芒硝10 g（冲服）、川厚朴10 g；排痰量多者加炒白芥子15 g；烦乱躁扰、苔黄腻者加竹茹12 g、黄连 10 g；面红、目赤、发热者加羚羊粉 0.9 g（冲服）、天麻 15 g、石决明30 g；呃逆者加柿蒂 10 g、旋覆花 15 g（包煎）；气阴两虚者加黄芪30 g、黄精30 g。水煎服，日1 剂，分早晚2次温服或鼻饲，每次约200 mL。以28 d 为1个疗程，两组均治疗2个疗程。治疗期间定期复查血、生化常规、凝血功能，观察不良反应，并予以记录。

1.3 观察指标

两组患者分别于治疗前及治疗后90 d 作为评价点，进行神经功能缺损程度评分（NIHSS）[3-4]。

1.4 判定标准[2]

两组患者分别于治疗后90 d 给予疗效评定。基本痊愈：NIHSS 减少90%～100%，病残程度为0级；显著进步：NIHSS 减少 45%～＜90%，病残程度 1～3级；进步：NIHSS 减少 18%～＜45%；无效：NIHSS 减少＜18%者；恶化：NIHSS 减少或增加18%及以上者；死亡。显愈=基本痊愈+显著进步。有效率=（显愈+进步）/总例数×100%。

取得单位效果所花费的成本即为成本-效果比；增长的成本-效果比是通过A方案的成本效果与B方案的成本效果相比较而得出的，将最低成本设为参照，其他方案与之相比较可得ΔC/ΔE，此数值越低，说明增加一个单位效果所追加的费用越低，表明该方案经济效益越高。成本-效果分析就是通过上述方法来寻找达到同样的效果花费最少的方案。

敏感度分析的目的是为了验证不同实际情况对分析结果的影响[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分率表示，采用 χ2检验，卫生经济学评价采用成本-效果分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗90 d后，两组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.238，P＜0.05），治疗组优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后NIHSS 评分比较

两组治疗前后NIHSS 评分组内比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后两组NIHSS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；NIHSS 为神经功能缺损程度评分

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组对照组45 45 25.03±3.36 26.76±3.39 3.19±1.17*△8.76 ±3.59*21.82±2.93 18.01 ±2.58

2.3 两组治疗方案成本-效果分析

两组治疗方案成本-效果分析显示，治疗组经济效果优于对照组。见表3。

表3 两组治疗方案成本-效果分析

2.4 两组治疗方案敏感度分析

在本研究中，药物费用方面在总体上呈下降趋势，故将成本下降10%，计算敏感度分析数据见表4。

表4 两组治疗方案敏感度分析

3 讨论

现代医学认为[6]，脑出血急性期造成神经功能缺损的原因有两个方面：一是因出血而产生的“占位效应”，可以引起病灶区脑组织微循环不畅，使其依次出现缺血、水肿直至脑组织的坏死；二是血肿产生的多种有毒物质引起的继发性损害，包括炎性反应、血管平滑肌收缩、氧自由基损害以及细胞凋亡等多个方面。目前治疗方面仅限于脱水和一定程度的脑保护治疗，尚无特效疗法。通过研读历代医家经验及深入学习中医学理论，本研究认为：络破血溢、痰瘀阻窍、髓海损伤是脑出血的病理核心；肾虚血瘀痰阻是其基本病机：病灶区脑髓破坏是“肾虚”的宏观物质基础；离经之血为“血瘀”的宏观物质基础；病灶区水肿带是“痰阻”的宏观物质基础。补肾活血化痰是脑出血的重要治法[7]。本研究在上述理论基础的指导下，精选十几味中药组方成补肾活血化痰方，方中以制何首乌补肾益精，三七粉活血止血，九节菖蒲化痰开窍，共为君药；炒山药养阴益气，石斛、麦冬滋阴补肾，茯苓、益母草活血化痰利水，全蝎、当归、川芎活血通络行气，共为臣药；辅以酒肉苁蓉、五味子以助肾阳，敛肾阴，使阴得阳助生化无穷，大黄化瘀通腑，共为佐药；炙甘草调和诸药，是为使药。方证相合，紧扣病机，随证加减。全方可促进血肿吸收及水肿带的消退，提高脑组织的抗缺氧能力，减轻脂质过氧化及氧自由基对神经的损害，并具有抗动脉硬化、调节血脂等作用，从而可以达到类似脱水、脑保护的作用，可以在一定程度上减少此类患者治疗中脱水、脑保护类药物的花费。

卫生经济学研究[8]的意义在于：从是否对社会有利的角度，采用比较成本-效果比的方法进行经济学分析，得出经济学证据，以此作为评价某种治疗方案是否最佳的根据。本研究采用的成本-效果分析就是常用的一种卫生经济学评价方法，用于评价各种干预项目结果与成本的方法，表现为成本-效果比的形式，其基本思想是以最低的成本实现确定的计划目标，使所选方案的成本最低；或者消耗一定的卫生资源以期获得最大的卫生服务效果，即从成本和效果两方面对备选方案之间的经济效果进行评价，从而选出最优。

本研究显示，每获得1%的有效率，治疗组比对照组少花费22.5元；每提高1分的NIHSS 评分，治疗组比对照组少花费128元。于治疗组相比较，每增加1%的有效率，对照组多花费29.2元，每增加1分的NIHSS 评分，对照组多花费102.8元，且通过敏感度分析，得出了类似的结果。通过上述分析显示，对于脑出血急性期患者，在一般常规治疗的基础上，早期应用补肾活血化痰方，可更好地提高临床疗效，促进患者神经功能缺损的恢复，且经过卫生经济学分析，本方案为成本-效果比最佳的方案，是值得临床广泛推广应用的经济、有效、合理的治疗方案。

[1]王拥军，董强，曾进胜，等.脑卒中：新理论与新实践[M].北京：中国大百科全书出版社，2008：213.

[2]全国第4 届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神科杂志，1996，29（6）：381-383.

[3]多田明，久田欣，铃木尚.CT 脑内血肿量测定[J].脑神经外科（日），1981，（4）：251-257.

[4]Goldstein LB，Samsa GP.Reliability of the national institutes of health stroke scale：extension to non-neurologists in the context of a clinical trial[J].Stroke，1997，28（2）:307-310.

[5]孔晓东.药物经济学：概念、方法和应用[J].国外医学：药学分册，1994，21（1）：13.

[6]Sacco S，Marini C，Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Neural Sci，2004，25（Suppl）：6-9.

[7]张树泉，张长平，陈马力.论补肾活血化痰是脑出血的重要治法[J].中国中医急症，2012，21（4）：529-530.

[8]于嘉，谢雁鸣.中医卫生经济学评价的研究思路与方法[J].中国中医药信息杂志，2006，13（6）：106-107.