TLIF 与PLIF 治疗复发性腰椎间盘突出症的对比研究

赵丛然 隋福革 何晓峰 周继辉 邵 林 刘志强 崔 斌

黑龙江省大庆市龙南医院骨科，黑龙江大庆 163453

复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation）是指初次腰椎间盘手术后6个月以上的“无痛期”，原手术节段残留的椎间盘组织再次复发，复发与初次诊断的节段一致并与MRI 相符[1]。根据有关文献报道，椎间盘初次手术后的复发率为5%～20%，甚至更高[2]，复发率也随着时间的推移而增高[3]。有研究显示大约14%首次行椎间盘切除术的患者因为复发而再次手术治疗，而往往再次手术的治疗效果可能差于初次手术。再次手术难度大、风险高，术后瘢痕粘连可能更严重。如何更好地治疗复发性腰椎间盘突出症，减少并发症，本研究采用经腰椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术（TLIF）与后路腰椎椎体间植骨融合术（PLIF）对80例复发性腰椎间盘突出症患者进行治疗，现将结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取黑龙江省大庆市龙南医院骨科2011年 5月～2012年 5月收治的80例复发性腰椎间盘突出症患者，将其按手术方式分为TLIF组和PLIF组，每组各40例。在TLIF 组中，男 23 例，女 17 例；年龄28～65岁，平均（41±12）岁；病程16～101个月，平均（66±9）个月；同侧突出23例，对侧突出17例。在PLIF组中，男25例，女15例；年龄27～66岁，平均（44±13）岁；病程 14～108 个月，平均（63±12）个月；同侧突出25例，对侧突出15例。两组性别、年龄、病程及手术方式等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较（例）

1.2 手术方法

1.2.1 TLIF组 患者取俯卧位，沿原切口切开，骨膜下剥离肌肉，显露棘突，保留对侧小关节囊。在C 形臂机透视下植入4 枚椎弓根螺钉安放连接棒，显露椎间孔及其外侧。在硬膜和上下神经根间作一圆形切口在椎间隙纤维环上，用髓核钳及绞刀等取出椎间隙髓核组织；刮除上、下软骨终板给植骨融合创造条件。将先前取出的关节突、椎板骨质填塞入椎间隙置入香蕉形椎间融合器一枚，再用C 形臂机确认椎间融合器位置，术侧连接棒加压固定锁紧。

1.2.2 PLIF组 暴露至双侧上下关节突根部，C 形臂机透视下植入4 枚椎弓根螺钉，切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及双侧椎板，保留双侧关节突关节，切除黄韧带，清理硬膜外脂肪，扩大神经根管，取出髓核、软骨终板，植入自体骨及椎间融合器一枚；再用C 形臂机确认椎间融合器位置是否合适，双侧连接棒固定锁紧。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间。观察两组并发症发生率。观察两组视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分，计算改善率=（术后评分-术前评分）/术前评分×100%[4]。

1.4 疗效评判标准

优：改善率为75%～100%；良：改善率为 50%～＜75%；中：改善率为 25%～＜50%；差：改善率为 0～＜25%或低于术前； 总有效率=（优例数+良例数+可例数）/总例数×100%[2]。术前进行常腰椎正侧位MRI 检查，术后复查腰椎X 线片。植骨融合标准：有连续性骨小梁和屈伸应力X 线片出现节段间活动＜4 °时为融合，反之为不融合[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较

TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组（P＜0.05）；两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）卧床时间（d）椎体间融合率（%）融合时间（个月）TLIF组PLIF组P值40 40 108±20 145±21＜0.05 386±55 681±43＜0.05 4.8 ±1.3 5.3 ±1.7＞0.05 100 100＞0.05 3.6±1.1 3.4 ±0.9＞0.05

2.2 两组治疗前后VAS、ODI 评分比较

治疗前两组VAS、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后VAS、ODI 评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后 TLIF组 VAS、ODI 评分与改善率与PLIF组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后视觉模拟评分法、Oswestry功能障碍指数评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后视觉模拟评分法、Oswestry功能障碍指数评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别 例数 视觉模拟评分法评分术前 术后 改善率（%）Oswestry 功能障碍指数评分术前 术后 改善率（%）TLIF组PLIF组P值40 40 7.04±1.53 7.21±1.37＞0.05 2.40±0.78*3.20±1.07*＜0.05 75.60±5.18 68.46±7.42＜0.05 56.34±5.68 52.86±4.53＞0.05 12.06 ±2.71*14.28 ±3.19*＜0.05 79.25 ±7.52 74.24 ±7.18＜0.05

2.3 两组临床疗效比较

TLIF组总有效率为90.0%，PLIF组 总 有 效 率 为87.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较（例）

2.4 并发症

PLIF组出现有内置物断裂2例，松动移位3例，硬脊膜撕裂脑脊液漏2例及神经损伤1例；TLIF组有3例因假关节形成再次行翻修术，松动移位1例，无神经损伤并发症。

3 讨论

复发性腰椎间盘再手术率为5%～9%，且再次手术非常困难，容易造成瘢痕组织与神经、硬膜互相粘连，其局部解剖结构紊乱增加了手术的难度[5]。PLIF 与 TLIF均被广泛应用于腰椎不稳、腰椎退变性疾病以及椎间盘疾病等[6-7]。腰椎后路手术因瘢痕和粘连易导致硬膜撕裂和神经的损伤，较难暴露突出的椎间盘组织，需切除更多的脊柱稳定结构以扩大原手术范围[8-9]，这样会加重腰椎的医源性不稳。

TLIF 与PLIF 具有相似的适应证，但TLIF 可以避免或尽量减少术中对神经根、硬膜和脊髓圆锥的牵拉，避免了神经损伤和脑脊液漏的发生。由于只是单纯切除一侧关节突关节，TLIF对脊柱稳定性的影响远较PLIF 小[6]。另外，对于再次手术患者采取TLIF 技术可以减少因为瘢痕粘连而使椎管内组织损伤风险。在预后方面，本研究提示，TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明TLIF 与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症，但是TLIF组在手术时间与术中出血量方面优于PLIF组，缩短了手术进程，减少了患者的痛苦。这与Houten等[10]报道的相关研究结果相一致。

TLIF 技术通过前方椎体间融合和后方椎弓根内固定，重建了后柱张力带对抗张力的功能和前柱的支撑作用，其稳定性效果较好；而且还避免了前路手术可能造成的损伤及并发症。TLIF 适用于腰椎的所有节段，不需牵拉神经根及硬膜囊，通过TLIF 技术，保留了后方张力带结构，恢复了椎间隙高度和节段生理性前凸，有效避免了椎间融合器及植骨块后移。本研究中，治疗后两组VAS、ODI 评分较治疗前明显降低（P＜0.05）；治疗后 TLIF组 VAS、ODI 评分和改善率与PLIF组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示TLIF 与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症，但TLIF 较PLIF 综合疗效更好、术中出血少、并发症少。

综上所述，TLIF 治疗复发性腰椎间盘突出症与PLIF相比更有效、更安全，值得临床推广应用。

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