C-反应蛋白和降钙素原在诊断早产儿坏死性小肠结肠炎中的比较

黄秀群湖南省湘潭市中心医院新生儿科，湖南湘潭 411100

坏死性小肠结肠炎（NEC）以肠道炎症和坏死为特征，是早产儿最常见的潜在致命性胃肠道疾病。它会影响12%体重小于1 500 g的早产儿[1]。在出生极低体重儿中，涉及NEC的总死亡率为20%～30%，且与胎龄成反比，在极早产儿中为40%～50%[2]。尽管NEC的发病机制尚不清楚，但早产是最主要也是最重要的危险因素。窒息、配方奶喂养、败血症、肠缺血再灌注损伤、红细胞增多症、胎儿宫内发育迟缓以及脐导管存在是NEC 发展的其他风险因素。NEC 最常见的临床症状包括：腹胀、呕吐、腹壁变色、便血、嗜睡、呼吸暂停、体温不稳和低血压、呼吸衰竭，该病病情进展迅速，病死率高[3]。因为该病快速进展至穿孔是早产儿发病率和死亡率主要原因之一，因此NEC的早期诊断显得尤为重要。然而，NEC的初期临床表现往往不典型且难以与新生儿败血症以及其他各种胃肠道疾病区分。因此，迫切需要早期诊断手段来确定具有发展为NEC 风险的新生儿，同时需要开发出有针对性的早期预防措施。

为数不多的研究调查了在NEC的诊断中各种实验室指标的应用，包括血糖和电解质水平以及测量急性期反应物如C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。然而，迄今报告的这些关于炎症介质应用的数据在NEC的诊断与跟踪随访中存在矛盾[4-6]。由于CRP水平在炎症的12～24 h 之间可能会增加，因而这个标记的特异性很低，因此，CRP水平应该与其他急性期反应物被同时进行评估[7]。作为单核细胞和肝细胞急性期反应产物的PCT水平，在接触到细菌内毒素后的2～4 h 内开始迅速上升后，在6～8 h 内达到高峰，到达平台期后的24 h后下降到正常范围。由于在新生儿败血症中PCT水平也会升高，因此在对NEC 诊断的特异性方面，PCT的有效性与CRP 类似[7-8]。因此，本研究的目的是比较CRP 与PCT 在NEC的诊断与随访中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将120例于2009年5月～2011年5月出生于我院新生儿重症监护病房的早产儿（孕龄≤36周）纳入本项研究。所有患儿的家长均签署了家长知情同意书。根据临床和影像学结果诊断NEC，且符合 《Avery 新生儿病学》修正的Bell 标准[9]。腹胀或触痛、便血、血性或胆汁的胃液、呕吐、喂养不耐受、腹壁红斑被视为NEC的临床症状。新生儿败血症根据国际脓毒症共识（international sepsis consensus）中定义的标准[10]。体温波动、反应差、心律不齐、低血压、喂养不耐受、呼吸暂停被认为是败血症的临床症状。由于NEC均伴有败血症，因此所有患儿被分为三组：组1，NEC伴败血症患儿（NEC+败血症组）；组2，仅患败血症患儿（败血症组）；组3，无临床症状且由实验室确认无感染的新生儿（对照组）。详细记录所有患儿的胎龄、出生体重、性别、分娩方式、在1 min 和5 min的Apgar 评分、母亲围生期疾病、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产前和产后缺氧以及生后喂养方式与超24 h后喂养。三组胎龄、体重、Apgar 评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 分别于0、24、48 h 以及7、10 d 接受抗生素治疗前抽取组1、2 新生儿静脉血5 mL，组3 新生儿仅在0 h 抽取1次静脉血。将抽取的静脉血分别注入血清分离胶真空采血管与普通促凝干燥管（广州阳普医疗科技股份有限公司提供）中，并充分摇匀，3 000 r/min 进行离心，将血清分离后，取其中0.5 mL 上清液。

1.2.2 检验方法 使用德国Brehms Diagnostiea公司生产的LUMI test PCT的检测试剂盒以免疫比浊法测量血清中的PCT，在仪器处于稳定的条件下，严格按照试剂盒上的操作方法进行检测；使用免疫比浊法在全自动生化分析仪上定量血清中的CRP；根据试剂盒说明书，PCT 与CRP的阳性均为≥0.5 ng/mL。采用自动计数器进行全血计数。

表1 三组新生儿中相关发病因素比较

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0 软件包对数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示或中位数表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全血计数分析

在0、24 和48 h 以及7、10 d对三组新生儿的白细胞和血小板计数进行分析，结果显示：组1的白细胞平均计数在0、24 和48 h 低于组2 和组3， 但差异无统计学意义（P＞0.05）。组1的平均血小板计数在每一个检测时间点低于组2 与组3（P＜0.05）。见表2。

2.2 CRP 与PCT 在NEC 病程中的比较

组1 与组2 中CRP的水平明显高于正常水平（P＜0.05），而组 1 在各时间点（0、24、48 h 及 7、10 d）的水平明显高于组2（P＜0.05）。而组1 与组2的PCT水平明显高于组3（P＜0.05），但组1 与组2的水平在各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 三组新生儿各时间点白细胞计数与血小板计数比较（个/mm2，±s）

表2 三组新生儿各时间点白细胞计数与血小板计数比较（个/mm2，±s）

注：组1 与组2 间、组1 与组3 间均采用t检验，由于此研究的主要目的是研究CRP 与PCT 在区别NEC 患儿与败血症患儿中的比较，因此未列出组1 与组3 间的详细比较值，表中仅列出组1 与组2 间的t值与P值；“-”为无数据

时间t值 P值t值 P值白细胞计数组1 组2 组3血小板计数组1 组2 组3 0 h 24 h 48 h 7d 10 d 6 958±2 754 7 285±2 576 7 354±2 684 7 658±2 147 7 985±2 587 9 423 ±2 475 8 798 ±2 147 8 476 ±1 987 8 247 ±2 014 7 989±2 145 7 354±2 146 248 754±57 891----0.897 0.942 1.204 0.957 1.146＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 123 149±45 876 98 745±41 786 99 874±42 364 112 546±45 876 142 547±41 258 187 452±47 852 179 624±36 875 174 562±34 828 198 754±42 578 247 895±35 741----1.787 2.247 2.045 1.947 2.574＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 3组新生儿在不同时间段CRP与PCT的水平（ng/mL）

3 讨论

NEC的诊断是根据临床表现和影像学特征的异常。据报道，患NEC 和败血症的新生儿存在血液和生化异常且有极高的并发菌血症发病率[11]。坏死性肠炎的诊断通常在该病的进程中由临床表现与腹部X 线判断。因此，缺乏连续、可靠的早期外周血肠道炎症的标记一直是NEC 诊断和治疗所面临的巨大挑战之一。虽然对一些血清标志物如CRP、白介素6 和血小板活化因子进行了研究，但它们都表现出缺乏特异性，并且这些炎症介质在NEC的诊断与随访的应用中存在矛盾[4-6]。

CRP是一种由肝脏产生的急性期反应物，当机体有感染或组织损伤引起的炎症时其水平在血清中升高。早期报道指出，与无NEC的新生儿相比，83%的新生儿的CRP水平在NEC 发病时有一定的升高[12]。在另一项研究中，虽然CRP值在NECⅡ期与Ⅲ期的新生儿胃肠症状发作24 h 内存在异常，但CRP水平在NECⅡ期的新生儿中维持正常[13]。最近，有研究人员在大规模患NEC的早产儿样本中对CRP值进行了一系列的测量[5]。该研究发现CRP水平在NECⅡ期与Ⅲ期的新生儿中存在异常，因此得出结论：持续的高CRP水平可能代表NEC 乃至并发症正在发生，并应当在NEC的随访中持续测量CRP。

在本研究中，在作出NEC 诊断时NEC组CRP的平均水平显着高于另两组新生儿，并且在24 与48 h 乃至在7d时仍然保持较高水平。因此，笔者认为，CRP是诊断早产儿NEC的准确标志物。另一种急性期反应物PCT，在机体应答细菌感染的2～3 h内增加。由于PCT对细菌感染具有特异性从而可以将炎症与活动性感染区分开来，因此它在判断NEC 发病方面比其他细胞因子更具有优势，在一项关于PCT 在NEC 病程中变化趋势的研究里[6]，研究人员发现在NEC组所有婴儿中PCT水平与对照组相比较低，并认为在NEC 患者中的细菌增殖没有扩散出局部黏膜，还不足以引起广泛的PCT 全身反应。在本研究中，虽然在NEC与败血症组中PCT水平显著高于对照组，但在NEC 和败血症组之间没有差异。因此，笔者认为，尽管在区别败血症方面无特异性，但NEC 与败血症都需要相似的抗生素治疗，因此，PCT是一个与CRP 在NEC的诊断中类似的潜在标志物。

在本研究中，还评估了各测量点的白细胞和血小板计数。在已报道的NEC 全血计数评估值中，中性粒细胞减少或高白细胞计数是对预测NEC 患儿死亡率和肠穿孔的标志性特征[14]。相似的报道指出，血小板减少是新生儿败血症和（或）NEC的重要标志，血小板减少可能预示NEC 需要手术干预[15]。本文与这些报道一致，本研究结果提示NEC患儿的白细胞与血小板计数明显降低，也与CRP 和PCT水平的增加一致。因此，本文认为全血计数与CRP、PCT 测量相结合的评价能帮助临床医师初步诊断NEC，并且能预测随访中NEC可能产生的并发症。

综上所述，应用PCT 在NEC的诊断和随访中显示了与CRP 类似的有效性。尽管NEC的诊断依赖于临床、放射学与医检参数，笔者认为，单独或联合的连续测量CRP 与PCT 可以辅助临床医生准确地诊断NEC 及对其随访。

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