林兰教授从中医新释甲状腺疾病

任志雄 李光善 倪 青

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京，100053)

林兰教授是中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师，国家中医药管理局“中医糖尿病专病医疗中心”主任、国家中医药管理局“中医内科内分泌重点学科”学术带头人，中国中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员，中华中医药学会甲状腺疾病分会副任主任委员，第四批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。在学术方面有很深造诣，在糖尿病方面提出了著名三型辨证，在甲状腺方面也提出了自己的独特见解，其理论对临床和科研有积极的指导意义，以下就林兰教授对甲状腺疾病的学术思想进行总结。

1 林兰教授从中医新释甲状腺机能

甲状腺疾病在现代医学中包含了急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺结节、甲状腺癌等疾病。中医学对甲状腺疾病的描述散见于瘿病、气瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、肉瘿、心悸、胸痹、水肿、虚劳等疾病之下，但这些诊断只是反映了甲状腺疾病某个阶段或某一个甲状腺疾病的一个突出症状，不能说明甲状腺疾病的病因病机，更不能真实反映甲状腺疾病的发生、发展及其演变规律，不能为临床辨证治疗和预后转归判断提供更好的参考。著名中西医结合内分泌专家林兰教授在50余年的诊治中对甲状腺疾病有着自己独特的见解，治疗甲状腺疾病有着丰富的临床经验，就在跟随林兰教授俟诊过程中对她的部分经验加以总结，以飨同道。

林老认为要明确甲状腺疾病的发生、发展有其独特的规律，首先熟知甲状腺的形态与功能，中医在文献中有甲状腺疾病及治疗描述。瘿病之名首见于《尔雅》，《说文解字》曰:“瘿，颈瘤也，从病婴音。”刘熙解释说“瘿，婴也，在颈婴喉也”，说明了瘿是一种环绕喉的颈前疾病。孙思邈在《备急千金方》［1］中提出了:“五瘿方:取鹿厣以佳酒浸令没，炙干纳酒中更炙，令香，含咽汁，味尽更易，尽十具愈。”李时珍《本草纲目》［2］:“靨即会咽也，甘淡温，无毒，主治气瘿。”以上文献虽描述了疾病的突出症状，也有药物治疗，但未说明这种疾病从何脏何腑或何种组织发病，到了现代才对甲状腺解剖学有了更清楚的认识。实际古代前贤已经认识到了用动物以脏补脏的疾病治疗方法，鹿、羊、猪等皆有靨，人类应该同样有靨，临床治疗的有效性也验证靨的存在，但基于当时的特定的文化背景和解剖学限制，尚无靨组织的提出。林老认为所谓的靨就是现代医学的甲状腺。甲状腺是人体内分泌腺中最大的腺体，位于颈部前下方，即喉结下部，由左右两个侧叶和链接两叶下部的峡部组成，峡部位于环状软骨下方，两叶紧贴气管两旁，从峡部向上到环状软骨、甲状软骨区域，向下达锁骨水平。如果对其形态学不明确，更谈不上对其功能的认识。《内经》虽无靨和瘿病的记载，但记载了肝、肾、心、脾、胃之经络与任、督二脉均循行咽喉部即甲状腺的位置，而贯通头足，网络全身。《灵枢·经脉第十》［3］曰:“肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，……循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”“肾足太阳之脉，起于小指之下，…其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠，其支者，从心系，上挟咽，系目系。”“胃足阳明之脉，起于鼻，……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾。”“脾足太阴之脉，起于大指之端，……上循膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”《素问·空骨论篇第六十》［3］曰:“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至喉咙，上颐循面入目。”“督脉者，起于少腹，以下骨中央，……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉环唇，上系两目之下中央。”任、督脉及肝、肾、心、脾、胃之经均上入喉，任督之脉结系于肝肾。从临床观察发现甲状腺主要功能主要表现在2个方面。一方面调畅气机，如甲状腺自身气机不畅，则出现肝失疏泄，不能促进血液与津液的运行输布;如甲状腺结节、肿大;如影响全身气机不畅，则出现心情急躁易怒，胁痛目胀，口苦口干，胸闷太息，乳胀经迟等肝失疏泄不能调畅情志等表现。另一方面甲状腺主要功能是生发阳气和推动阳气运行。如果去除甲状腺则见形寒肢冷，腰膝酸软，面恍虚浮，动作懒散，头昏目眩，耳鸣失聪，肢软无力，嗜睡、水肿，男子阳痿，女子月经不调等一派肾阳虚衰之侯。《素问·五脏别论篇第十一》［3］曰:“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不实，六腑者传化物而不藏，故实而不满也。”甲状腺既有五脏之形实又有六腑敷布气机之虚，似脏似腑，七经贯通，没有表里配对关系。林老群览古籍，结合自己五十载切身临床，提出了甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”之功用说，从而为甲状腺疾病诊疗提供了新的理论指导，对临床起到了化繁为简、提纲挈领的积极作用。

2 林兰教授对甲状腺疾病的病因病机阐释

2.1 热邪外感 外感风热邪毒，侵蚀甲状腺，邪留在里，故见局部发热、疼痛、肿胀，如果内蕴不解，蕴滞经络，以致热盛肉腐则成痈，而见局部红肿、甚则破溃脓出。

2.2 情志内伤 《诸病源候论》［4］曰:“瘿者，由忧恚气郁所生。”甲状腺助肝疏泄，助肾生阳，故助肝主疏泄。疏泄功能失调则致不能正常促进血液与津液的运行输布，不能促进脾胃运化和促进男子排精女子排卵行经;疏泄失调，则肝气郁结，郁而生火则肝火旺盛。沈金鳌《杂病源流犀烛》［5］曰:“其证皆隶属五脏，起源皆有肝火。”肝火太过，母病及子，以致心火蔓延，出现心肝火旺;肝木克土，则出现肝胃蕴热之证;仲景曰“见肝之病知肝传脾”，疏泄太过，则见肝木犯脾之证;肝火旺盛，热极生风，火热伤阴，故见阴虚或阴虚火旺之证;壮火食气，故见气阴两虚之证。“石、肉、筋、血、气瘿乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”［6］，肝气郁结日久，则出现气滞痰凝，气滞血瘀、痰瘀互阻等症。

2.3 感受山岚沙水之气 《杂病源流犀烛》［5］曰:“何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿……西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气。”《诸病源候论》［4］曰:“瘿者，由忧恚气郁所生，亦有饮沙水、沙随气入于脉，搏颈下而成之。”

2.4 体虚毒浸 素体阳气不足，浊毒阴邪，同气相求，浸入甲状腺，使其损伤，不能生发阳气，使其上元之阳与下焦肾阳相隔而不能相应相生，阳虚寒生，阳气不能舒布全身温通四末而见一派寒冷的阳虚之证。

本病病位在甲状腺，由于热邪外感、或情志内伤，或感受山岚沙水之，或体虚毒浸，而见外感热证之象，或肝气郁结，气郁生痰成瘀，或郁而化热，热盛伤阴，而变症则现;或见素体阳虚，浊度外浸，损阳更甚寒凉彰显之阳虚之证。肝、肾、心、脾、胃之经络与任、督二脉结汇于甲状腺而上至头，故临床主要脏腑表现在肝、肾，传变在心、脾、胃。因此甲状腺疾病的主要病机为:郁、热、痰、瘀、虚。林教授常说，审证求因，治病求本，病因病机明了，立法方药自现。见图1。

图1 甲状腺疾病病机

3 林兰教授提出甲状腺疾病常见9大证候

3.1 邪热外感证 局部结块或红肿热痛，触痛明显，畏寒发热、全身酸困乏力，也可见多汗头痛，咽痛，颈项痛，口苦，唇干，急躁易怒，心悸喜饮。如甚者见局部红肿热痛更甚，痛如鸡啄，按之中软而有波动感，高热寒战，口干便秘，烦躁不安。或见溃后脓出黄白稠厚，肿退痛减，疮口结痂愈合，全身症状消失。舌质淡红或红，苔薄白或薄黄或黄腻，脉浮数、滑数。多见于急性甲状腺炎、亚急行甲状腺炎。

3.2 肝气郁结证 甲状腺不肿或微肿或明显肿大，质软不痛，颈部郁胀，烦躁易怒，胁痛目胀，口苦口干，胸闷太息，女子乳胀、腹痛，情志不畅时加重，月经前后不定，甚则闭经，舌质淡红或红，苔薄白或黄腻，脉弦或弦细。多见于单纯甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢［7］。

3.3 肝郁火热证 甲状腺肿大，或结节大小不一，按之较软，目珠外突，眼膜色红或紫暗，畏热汗出，口苦咽干，急躁易怒，面红目赤，头晕目眩，肢体振颤，声音嘶哑。心火旺者伴有心悸不安、心烦失眠。胃热者则多食易饥。舌质红，苔薄黄少苔苔白黄，脉弦数或弦细而数。多见于甲亢、慢性淋巴性甲状腺炎、单纯甲状腺肿。

3.4 气郁痰凝证 甲状腺肿大质软或硬，或见肿块触之稍硬，性情急躁，胸闷、胸痛，性急而怒，咽部发憋，喉有堵塞感，或时喟叹。或偶胸闷胁满，或吞咽时局部发憋，或有颈部两侧瘰疬丛生。舌苔薄白或薄腻，脉弦滑或弦细。脾虚者神疲肢困，气短懒言，面色少华，胃纳不馨，大便溏薄，舌体肿大边有齿痕，苔白腻脉濡缓。有热者怕热，汗多，性急心烦，头晕多梦，舌质红，苔黄浊，脉弦数或滑数。多见于单纯性甲状腺肿、甲亢、亚急性甲状腺炎后期、甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节。

3.5 气郁血瘀证 情绪激动，多怒烦躁，心悸善忘，振颤甚，目珠突出，甲状腺大块，作胀不适，面黯消瘦，胸闷心悸，胁肋刺痛，入夜较甚，或面色黧黑，口唇紫暗;女子闭经或痛经，经行有块。病久挟痰者，或触及肿结质硬或疼痛，范围大，咽喉部有憋气感，胸闷，纳差。舌质红或暗红，边有瘀点或瘀斑，苔薄或灰白，脉弦涩或脉弦细［8］。多见于甲亢、单纯甲状腺肿、甲状腺癌。

3.6 肝肾阴虚证 甲状腺肿大，目珠外突，双手震颤，咽干口燥，无心烦热，腰酸膝痛酸软，便溏次数增多，眼球外突，干燥，视物昏花，畏光，复视，头昏目涩，耳鸣，不寐，健忘，形体消瘦，盗汗，神疲，头晕目眩，口渴欲饮，甚则遗精。舌红少苔，脉沉细或细数。重则火旺者见烦躁易怒，消谷善饥，面目赤，烘热升火，畏热多汗。合并瘀热者，病久甲状腺坚硬如石，推之不移，或溃破流水，它处发现转移肿块，皮肤枯槁甲错，声音嘶哑，舌质暗红，或见瘀斑、瘀块，脉沉细而涩。多见于甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺癌。

3.7 气阴两虚证 颈部肿块，甲状腺肿大不明显，颈部肿块日久增大，坚硬如石，作胀不适，神疲乏力，气短懒言，潮热盗汗，五心烦热，口渴欲饮，气促多汗，口干咽燥，心悸失眠，善忘，形体消瘦，震颤，纳呆食少或纳谷不化，大便频数而溏薄，心悸，头晕目眩，舌质淡或红，边有齿痕，苔薄白或苔少，脉细数。多见于甲状腺癌、甲状腺癌的患者。

3.8 肾阳亏虚证 甲状腺正常或肿大，咽塞闷急，面恍虚浮，动作懒散，嗜睡息短，头昏目眩，耳鸣失聪，肢软无力，肢冷畏寒，腰膝酸软，多梦，记忆减退，全身水肿，男子阳痿，女子月经不调。合并心阳虚者，可见心悸怔忡，胸闷胸痛;合并脾阳虚者，面色苍白，神疲乏力，嗜睡倦怠，皮肤干燥，脱屑，毛发干燥易落，纳减腹胀，口淡无味，痰多而黏。舌淡色暗体胖，舌苔薄白或腻浊，脉沉细或沉迟，或见结代，多见于亚急性甲状腺炎后期、甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

3.9 阴阳两虚证 头昏目花，皮肤粗糙，干燥少汗，动作迟缓，表情呆板，面色苍白，头发干枯稀疏，色黄，声音低哑，大便秘结，舌淡苔少，脉迟细。多见于甲减。

4 小结

林兰教授首次提出了甲状腺为“奇恒之府”，主要生理功能为“助肝疏泄，助肾生阳”，并总结了肝、肾、心、脾、胃之经络与任、督二脉均循行甲状腺而贯通头足，网络全身，甲状腺疾病的病因为热邪外感、情志内伤、感受山岚沙水之气、体虚毒浸;其病因病机为郁、热、痰、瘀、虚。常见的主要证候为:邪热外感证、肝气郁结证、肝郁火热证、气郁痰凝证、气郁血瘀证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、肾阳亏虚证、阴阳两虚证9大证候。林教授从甲状腺功能、甲状腺疾病的病因病机及其常见证候做了详细、全新的阐述，为甲状腺疾病的诊疗起到了纲举目张的作用，为我们年轻学者和内分泌临床医生进一步研究和临床提供了理论指导。

［1］孙思邈.备急千金要方［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1982:441－442.

［2］李时珍.本草纲目［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004:241.

［3］程士德.内经讲义［M］.5版.上海:上海科技出版社，1984:68－78，83 －84，142.

［4］丁光迪.诸病源候论校注［M］.北京:人民卫生出版社，1992:856－858.

［5］沈金鳌撰，田思胜整理.杂病源流犀烛［M］.北京:人民卫生出版社，2006:875－880.

［6］陈实功.上海科技出版社［M］.上海:上海科技出版社，1989:149.

［7］李鸣镝，林兰.辨治甲状腺功能亢进症经验［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(2):183 －184.

［8］郭小舟，魏军平，孟庆杰，等.治疗甲状腺功能亢进症经验［J］.上海中医杂志，2010，44(11):9 －10.