中药地榆槐花汤联合甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎临床观察

白云静 申洪波 姜德训 安 娜

(1北京军区总医院，北京，100700;2北京大学第三医院)

银屑病关节炎(Psoriatic Arthritis，PsA)是一种伴有银屑病(牛皮癣)的炎症性关节炎。主要临床特征是具有银屑病皮疹、关节和周围软组织肿胀、疼痛，可累及远端指间关节和脊柱关节，临床任何类型的银屑病均可伴有银屑病关节炎。本病病程迁延难愈，容易复发，治疗棘手，晚期可出现关节强直而致残，严重影响患者的生活质量。研究显示［1－2］，甲氨蝶呤既可治疗PsA的关节炎，又可治疗银屑病皮损，但该药起效缓慢，且血液系统抑制及肝肾功能损伤的毒副作用较大，在一定程度上限制了临床的广泛应用。近年研究显示［3］:生物制剂(如TNFa抑制剂等)对PsA患者的皮肤损害和关节炎均有较好的疗效，又可阻止关节病变，已被广泛推荐应用于本病的治疗，但临床价格昂贵。本研究旨在观察中药清热凉血解毒汤加减联合甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎的疗效及安全性，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年6月至2012年7月门诊或住院的PSA患者，均符合Moll和Wright的PsA分类标准，均为寻常型银屑病，未曾接受过TNF－α抑制剂治疗或在患者入组4周前无严重感染;共纳入病例54例，其中治疗组病例脱落1例(不能坚持治疗)，对照组病例脱落2例(1例中途使用其他药物影响指标评价，1例不能坚持治疗)，成功纳入本研究的51例PSA患者随机分为治疗组26例，对照组25例。其中治疗组男15例，女11例;年龄25～64岁，平均(42.12±11.32)岁;病程0.5～21年，平均(3.52±1.01)年。对照组男14例，女11例;年龄26～63岁，平均(40.26±9.61)岁;病程1～19年，平均(4.03±1.28)年;2组患者性别构成、年龄和病程分布情况经统计学处理，差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 Moll和Wright的PsA分类标准［4］:1)至少有1个关节炎并持续3个月以上;2)至少有银屑病皮损和(或)一个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;3)血清IgM型RF阴性(滴度＜1∶80)。凡符合上述分类标准，年龄18～70岁者均可纳入。

1.3 排除标准 具有以下情况不纳入本研究:1)有严重心脏、肺脏、血液和内分泌疾病或病史者;2)活动性胃肠疾病者;3)血清肌苷、谷丙转氨酶超过正常标准者;4)对该方案中任何一种药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤15mg/周，口服;治疗组在此基础上给予中药清热凉血解毒方加减，水煎服，每日1剂;2组疗程均为12周。

1.5 疗效观察指标 观察治疗前后患者VAS评分、晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)等实验室指标的变化情况;同时观察皮损PASI评分的变化情况。PASI评分根据美国国立银屑病基金推荐的银屑病面积和严重度指数(PASI)评分标准评价。

1.6 安全性指标 包括治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能以及临床不良反应症状等。

1.7 统计学处理 采用SAS8.0统计软件进行统计分析。2组间符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用符号秩检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析，显著性界值定为0.05。

2 结果

2.1 2组治疗前后各项指标比较 治疗12周后，各组内分别比较，2组患者在VAS评分、晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、ESR、CRP以及皮损PASI评分等方面均较治疗前有显著性改善(P均＜0.05);组间比较，治疗组在VAS评分、晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、ESR、CRP以及皮损PASI评分等方面改善明显优于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后各项指标比较(s)

表1 2组治疗前后各项指标比较(s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05。

项目 治疗组(26例)对照组(25例)＊△晨僵(min)76.23±12.31 28.12±6.31*72.95±11.03 41.33±5.87＊△关节肿胀数 5.71±1.42 1.26±0.34* 6.20±1.21 3.51±0.97＊△关节压痛数 8.72±1.86 3.73±0.73* 7.97±1.14 4.62±1.06＊△血沉(mm/h)35.32±9.56 15.76±6.24*39.82±10.12 20.12±8.35＊△CRP(mg/L)26.34±7.36 7.12±1.19* 25.89±9.62 12.57±5.93＊△皮损PASI评分 19.36±8.78 3.57±1.23* 20.45±9.27 8.26±2.15疗前 疗后VAS(10cm)5.45±0.59 2.89±0.32* 5.21±0.64 3.84±0.78疗前 疗后＊△

表2 2组不良反应事件比较

2.2 2组治疗前后不良反应比较 治疗过程中，治疗组出现胃肠道反应1例;而对照组出现白细胞下降2例，肝功能损害2例，胃肠道反应2例，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

银屑病关节炎的发病机制目前尚不清楚，现代医学认为遗传、免疫和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用［5］，目前治疗本病主要是直接控制炎症过程，减轻或消除皮肤损害，控制关节疼痛，保持关节功能，预防和阻止关节骨质破坏［5］。西药多用［6］非甾体抗炎药联合慢作用抗风湿药治疗(如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A等)，其中甲氨蝶呤为首选，甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，临床最常用于破坏性或严重性PsA。PsA临床研究的荟萃分析发现，大剂量MTX(每10天1～3mg/kg)对PsA的疗效显著优于安慰剂，但因其毒副作用而不能坚持用药;而低剂量MTX(≤15mg/周)常常不能有效改善关节和皮肤症状而停药［7］。可见，甲氨蝶呤虽能有效控制PsA，但大剂量毒副作用较大;而低剂量MTX常常不能有效改善关节和皮肤症状，且MTX起效缓慢，所以对于急性期、炎性指标升高、关节及皮损症状严重的PsA患者，单用甲氨蝶呤难以迅速控制病情。

我们在临床工作中应用地榆槐角汤加减联合甲氨蝶呤治疗PsA患者，对于急性炎性指标控制，关节炎症、皮损症状的缓解等方面均有很好的疗效，在增加疗效的同时还可以减少西药的不良反应。

本研究结果显示:治疗12周后，2组患者在VAS评分、晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、血沉、C反应蛋白和皮损PASI评分等方面较治疗前均有明显改善(P均＜0.05)，且2组差值比较治疗组在上述方面改善均较对照组有统计学意义(P均＜0.05);对照组不良反应发生率明显高于治疗组(P＜0.05)。由此得出结论:中药自拟地榆槐花汤加减联合甲氨蝶呤治疗PsA能明显改善关节症状，减轻皮损，具有良好的临床疗效，且不良反应较小。

银屑病关节炎属于中医痹证范畴，湿热闭阻经络肌肤为其主要病机。本病发生不外内因和外因之分，情志失调而致气机壅滞，郁久化火或素体脾胃虚弱，湿浊内聚，郁久化热此内因也;过食肥甘厚味损伤脾胃或外感风热毒邪此外因也;内外合邪，湿热相搏，蕴于肌肤，流注关节而发病，火毒交蒸，燔灼营血亦可发为血热之证。因此，清热祛湿、凉血解毒为治疗银屑病关节炎常用之法。地榆槐花汤由生槐花30g、生地榆15g、防己 10g、土茯苓15g、当归 10g、大青叶 10g、半枝莲10g、白术15g、秦艽10g、甘草10g组成。其中生槐花、生地榆、大青叶清热凉血解毒消斑;土茯苓解毒除湿，通利关节，秦艽、防己清湿热除风湿止痹痛;半枝莲清热解毒，利湿消肿。当归养血和营，白术健脾燥湿，固护正气。综观全方，以清热祛湿、凉血解毒为主，养血和营健脾燥湿为辅，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪，从而能明显提高PsA患者的临床疗效，减轻甲氨蝶呤引起的毒副作用，值得临床推广应用。但其远期疗效与停药后的复发等问题尚需今后进一步研究。

［1］Chandran V，Schenmg CT，Gladman DD.Reappraisal of the effectiveness of methotrexate in psoriatic arthritis:results from a longitudinal obsmwational cohort［J］.Jrheumatol，2008，35:469 －471.

［2］Saketkoo LA，Cuchacovich R，Espinoza LR.Methotrexate therapy for psoriatic arthritis:reappraisal of an old remedy［J］.J Rheumatol，2008，35:369－371.

［3］王琛琛，李铁男.关节病型银屑病中西医治疗研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(7):215 －216.

［4］Moll JM，Wright V.Psoriatic arthritis［J］.Semin Arthritis Rheum，1973，3:55－78.

［5］蒋明，林孝义，朱立平.中华风湿病学［M］.北京:华夏出版社，2004:1026－1033.

［6］中华医学会风湿病学分会.银屑病关节炎诊治指南(草案)［J］.中华风湿病学杂志，2004，8(3):181 －183.

［7］Vaquero CG，Moreno JR，Ros S，et al.Termination of disease modifying drugs in psoriatic arthritis:study of 109 courses of treatment［J］.Br J Rheumatol，1996，35:564 －567.