33例万古霉素应用情况临床分析

陈峻

万古霉素为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)等所致重度感染首选治疗药物［1］，抗菌谱窄，个体差异大，肾毒性明显，用药期间需监测血药浓度及肾功能。回顾性分析2009年5月至2012年8月间我院万古霉素使用情况，为临床合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例均为住院患者，其中男22例，女11例，年龄42～81岁，平均66.5岁，其中＞60岁者21例;ICU 10例，呼吸科14例，肾内科5例，神经内科3例，神经外科1例;万古霉素均经静脉给药，用药时间2～9 d，平均6.5 d。合并呼吸衰竭17例，高血压15例，糖尿病21例，感染性休克7例，冠心病11例，肾功能不全12例。联用抗菌药物有亚胺培南、氟康唑、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢呋辛钠等。33例患者共监测万古霉素血药浓度81例次，平均2.45次。

1.2 判定标准

1.2.1 疗效判定参照卫生部《抗茵药物临床研究指导原则》［2］，显效:症状、体征、实验室检查3项中，全部或2项恢复正常;有效:病情明显好转，但未完全恢复正常;无效:用药72 h后病情无好转或加重。

1.2.2 用药合理性参照《医院感染管理学》标准，按适应证要求、病原学指标、用药时间、联合用药考评。

1.3 方法 万古霉素0.5 g静脉滴注，8 h/次，经5个半衰期达稳态，再次给药前抽血2 ml测谷浓度，采用荧光偏振免疫法测定。荧光偏振免疫分析仪、万古霉素试剂盒、标准曲线和质控试剂采用美国Abbott公司产品。有效治疗范围:谷浓度5 ～10 μg/ml;峰浓度 25 ～40 μg/ml。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件，计量数据以±s表示，采用t检验;计数资料用率表示，采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 33例患者万古霉素血药谷浓度检测情况见表1，谷浓度5～10 μg/m1者23例，＞10 μg/m1者10例。

表1 33例患者血药谷浓度监测情况

2.2 肾功能正常患者治疗前后肌酐、尿素氮比较无明显差异(P＞0.05);肾功能不全患者治疗前后比较尿素氮差异明显(P＜0.05)，肌酐比较无明显差异(P＞0.05)。(表2)

表2 治疗前后患者尿素氨、血肌酐变化(±s)

表2 治疗前后患者尿素氨、血肌酐变化(±s)

组别 例数 尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肾功能正常 21 8.24±3.46 9.65±4.32 78.27±10.12 82.54±11.37肾功能不全 12 19.52±6.34 22.16±8.41 226.74±82.46 291.35±83.67

2.3 疗效及合理用药 万古霉素治疗有效26例(78.8%)，无效7例(21.2%);用药合理23例(69.7%)，基本合理8例(24.2%)，不合理2例(6.1%)，无万古霉素严重不良反应发生。

3 讨论

万古霉素为时间依赖型杀菌性抗菌药物，对MRSA、肠球菌等有强大的抗菌活性，杀菌效应与血药浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间及后效应(PAE)有关，增大剂量不能提高杀菌效应，反可加重毒副作用。万古霉素半衰期与肾功能相关，正常成人半衰期6 h，严重肾功能不全者可延至7.5 d［3］，老年患者或肾功能不全者易蓄积中毒，及时有效地监测血药浓度是合理用药的前提［4］。

万古霉素血药谷浓度5～10 mg/L、峰浓度30～40 mg/L可较好的控制感染［5］，谷浓度≥15 μg/mL、峰浓度 ＞100 μg/mL可引起蓄积中毒。多于治疗第3 d静脉给药l～2 h内测峰浓度，第4 d给药前30 min内测定谷浓度，药效学评价最佳指标为曲线下面积与最小抑菌浓度比值(AUC/MIC)，AUC/MIC达400时临床及微生物学疗效良好，并可减少耐药性，临床应根据患者实际情况及血药浓度调整给药剂量和用药间隔，达到治疗效果同时降低不良反应发生，基层医院测定血清浓度确定AUC/MIC困难，监测谷浓度为准确、实用方法。

临床万古霉素多与头孢菌素联用兼顾革兰氏阴性菌感染。患者病情危重，免疫功能低下，部分医师未按药敏结果选药，加上万古霉素组织穿透能力低，杀菌速率较慢，为临床疗效欠佳之主因。用药期间注意监测血药浓度、定期复查肾功能。万古霉素还可引起红人综合征、药疹、白细胞减少等并发症，应定期检测白细胞计数，单用万古霉素很少发生耳毒性，且与血药浓度无关。本组有效率78.8%，用药合理69.7%，基本合理24.2%，无严重不良反应发生，效果尚满意。

合理应用万古霉素是遏制耐万古霉素金黄色葡萄球菌的重要措施，应根据血药监测结果及患者临床表现适当调整给药方案，力争个体化给药，提高疗效同时减少不良反应发生。

［1］ 陆华，何成章，杨莹.我院41例万古霉素血药浓度监测与临床用药分析．中国药房，2010，26(9):2430-2432．

［2］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则．中国临床药学杂志，2005，14(3):7-12．

［3］ 毕明慧.老年重症感染患者使用万古霉素的疗效及安全性分析．北京医学，2011，33(6):491-493．

［4］ 黄义泽，毛名扬，袁孔现.万古霉素血药浓度监测的临床应用．中国感染与化疗杂志，2011，11(4):295-298．

［5］ Jusus Vane MJ，Lopez FG，Navarro AS.Development and validalion of an HPLC method for vancomycin application to a phar-macokinetic study．I Pharm Biomed Ana1，2008，48(3):835-839．