64排螺旋CT冠状动脉成像检查对心肌桥诊断的应用价值

姜华 任春慧 李强 刘博强 范芬 黑龙江省牡丹江医学院红旗医院影像科 (牡丹江 157011)

冠状动脉主干及其分支正常情况下位于心外膜表面的脂肪组织内，如果冠状动脉及其分支的某一段走行于浅表心肌纤维下，这段血管称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），血管表面的心肌称为心肌桥（myocardial bridges, MB）。心肌桥通常被认为是一种良性先天性的解剖变异，心肌桥患者一般无明显的临床症状和体征[1]。近年临床研究表明，心肌桥-壁冠状动脉可能并发心肌缺血、心肌梗死、心率失常和猝死等不良事件，使人们重新关注其临床意义[2]。以往认为冠状动脉造影是心肌桥诊断的金标准，但冠状动脉造影检出率明显低于尸检结果[3]。随着多排螺旋CT技术的发展，冠状动脉血管CT成像（CTA）成为可能，为心肌桥-壁冠状动脉的诊断提供了一种全新的检查方法。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年5月～2012年5月间，我院冠状动脉血管成像检查患者300例，男192例，女108例，年龄37～75岁，平均年龄58.3岁，临床主要表现为胸闷，胸痛，心前区不适。

1.2 检查方法

应用日本东芝公司Aquilion64排螺旋CT，扫描前患者禁食、水4～6h，心率控制在＜70次/min。常规先行钙化积分扫描，扫描范围于气管分叉至心膈面下3cm。钙化积分扫描结束后，观察所得图像，确定冠状动脉起至点，确定冠状动脉CTA的扫描范围。然后使用双筒高压注射器，以4.5ml/s流速经肘静脉注入60～80ml非离子型造影剂。应用人工智能触发扫描系统，当触发感兴趣区CT值达到阈值160Hu，嘱患者吸气后屏气，自动触发扫描。管电压135kv，电流400mAs，层厚0.5mm，扫描时间6～10s。对采集图像采用回顾性心电门控重建，重建层厚0.5mm，间隔0.3mm。图像传至Viter4.0工作站，进行容积再现（VR）及曲面重建（CPR）等重建，显示冠状动脉主干及其各主要分支。

2.结果

300 例进行冠状动脉64排螺旋CT血管成像的患者中，共发现心肌桥82例（95段），检出率为27.3%。其中男55例，女27例，平均年龄52.3岁。发生在前降支中段73处，占79.3%（73/95），心肌桥厚度为0.4～11.2mm，平均厚度为1.7mm，壁冠状动脉长度为13mm～52mm,平均22mm。心肌桥所致管腔轻度狭窄（＜50%）者11例，占11.57%(11/95)。

图1～2. 左前降支中段走行于浅表心肌下，管腔变细，近端成角。图3. 左前降支中段走行于心肌表面，与心肌间脂肪间隙消失，远端和近端成角

3.讨论

心肌桥是一种常见的冠状动脉先天性变异，人类最早在1737年就认识到心肌桥的存在[4]，冠状动脉主干及其主要分支正常情况下均在心外膜下走行，如果冠状动脉在发育过程中，原始小梁动脉网外移失败，则使冠状动脉或主要分支的某一段被浅表心肌所覆盖，这段冠状动脉称壁冠状动脉，该段心肌纤维称为心肌桥。心肌桥的特征是在心脏收缩期时由于心肌收缩，壁冠状动脉受压，管腔变细，血流通过受限，这种狭窄多在心脏舒张期得到改善，一般认为不会引起明显的临床症状。但壁冠状动脉越长，心肌桥越厚，心率越快，舒张期越短，对血流的影响越大。因此而引发胸闷、心绞痛、心肌梗塞，甚至猝死的临床报道也有所增加[5]，所以心肌桥的诊断越来越被临床所关注。

以往对心肌桥的诊断必须依靠冠状动脉造影，但其仅能对血管腔进行观察，对壁冠状动脉与心肌桥的关系显示有限，不能直观显示心肌桥的存在。多表现为收缩期血管腔被挤压，舒张期血管腔又恢复正常，出现所谓的“挤牛奶效应”（Milking effect）。心肌桥要达到一定厚度才能引起收缩期血管腔变窄，出现这种现象，表浅的心肌桥多因不能出现“挤牛奶效应”而漏诊。冠状动脉造影心肌桥的检出率为0.5%～16%[6],明显低于尸检对心肌桥的检出率15%～80%[7]。且冠状动脉造影检查为有创性检查，费用较高，

与冠状动脉造影不同，CT对心肌桥的诊断标准来自于心肌与冠状动脉两者的直接解剖关系。多排螺旋CT上将心肌桥定义为血管节段性被心肌纤维完全包裹或1/2以上管壁被心肌纤维包绕[8]。64排螺旋CT提高了CT的空间分辨率，通过后处理工作站可以冠状面、矢状面及任意曲面成像，不仅能清晰地显示冠状动脉血管本身的异常改变，也可清楚显示冠状动脉与心肌间的关系，能够直接观察血管进入心肌，并在其下方走行后钻出心肌表面，使心肌桥的检出率明显提高。本组300例患者中，心肌桥的检出率为27.3%，明显高于冠状动脉造影的检出率。

64排螺旋CT后处理工作站有多种的图像重建方式，不同的图像后处理方式对观察壁冠状动脉-心肌桥的不同征象各有优势。壁冠状动脉-心肌桥的直接征象为冠状动脉主干或其分支走行与心肌内，横轴位、长轴切线位都能很好的显示，尤其是短轴CPR图像上能清晰地显示充盈造影剂的血管被心肌纤维覆盖，并且可以准确测量心肌桥的厚度，具有重要的诊断意义。长轴切线位CPR图像及VR图像可见冠状动脉节段性走行不自然，以一定的角度向心肌靠拢，并迂曲穿行于心肌内一段后再露出，局部呈阶梯状改变，近段或远段迂曲成角。本组病例中有38%壁冠状动脉远段或近段成角。

据报道[9]心肌桥可单个或多发出现，多发生在前降支的中、远段，近段未见发生，与本组病例的结果相同。Ferreira等[10]依据心肌桥的厚度将其分为纵深型和表浅型。纵深型是指冠状动脉位于心肌较深的位置，心肌桥厚度超过2mm。表浅型是指冠状动脉走行于心肌内，但是位置较表浅，心肌桥厚度一般不超过2mm。有文献报道[11]壁冠状动脉表面并不完全被心肌纤维所覆盖，而是由薄层结缔组织、神经和脂肪所覆盖，这种情况称为“不完全”心肌桥。本组病例中有21例（22.1%），在CT上并不能显示心肌桥的厚度，仅显示为冠状动脉管壁的1/2被心肌包绕、固定。而这些都是冠状动脉造影检查所无法观察到的。

综上所述，64排螺旋CT冠状动脉成像可以清晰地显示心肌桥及壁冠状动脉的存在，并且能够精确测量心肌桥的厚度及长度，直观的显示壁冠状动脉前后血管腔粥样硬化的情况。可以为临床的诊断及治疗提供可靠的依据。64排螺旋CT冠状动脉成像无创、方便、经济，可重复性强，是准确诊断心肌桥的重要检查方法。

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