氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征

张晓席，李吉刚

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是导致冠心病患者住院和病死的主要原因，及时有效的治疗与预后密切相关。现将笔者所在医院对47例ACS患者应用氯吡格雷（泰嘉）治疗的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006￣08—2007￣04在笔者所在科住院治疗的ACS患者106例（诊断参照文献[1]诊断标准进行），排除患严重肝、肾功能不全，肿瘤，感染，白细胞或血小板减少及近1周内使用过氯吡格雷的患者。其中，男56例，女50例；年龄平均（62.3±6.2）岁。UA患者42例，NSTEMI患者20例，STEMI患者44例。所有患者入选时因个人意愿或经济条件等原因均未行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。经确诊为ACS后，随机分为对照组51例和治疗组55例。两组患者在年龄、性别构成、吸烟史、糖尿病史、高血压病史及血脂水平等基线特征上，均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表 1 两组患者临床基线特征（±s）

表 1 两组患者临床基线特征（±s）

组别 治疗组（n=55） 对照组（n=51） P年龄（岁） 63.03±5.16 62.56±5.02 >0.05男/女 26/29 30/21 >0.05吸烟史 30 31 >0.05高血压病 20 23 >0.05糖尿病 9 11 >0.05高脂血症 33 29 >0.05

1.2 治疗方法 两组均常规使用药物硝酸盐类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、调脂药物、抗凝（低分子肝素）、抗血小板药物（肠溶阿司匹林）。治疗组于以上治疗基础上加用氯吡格雷（商品名：泰嘉，深圳信立泰药业有限公司，批准文号：国药准字 H20000542），首剂负荷量 300 mg，以后 75 mg，1 次/d。 两组随访时间均为1年。

1.3 观察项目 第1周：①入院后立即做心电图检查（标准12导联心电图），以后1次/d心电图描记；②立即测定肌酸激酶（CK-MB），12 h后再测定1次，以后1次/d；③心绞痛日均发作次数及每次心绞痛持续发作平均时间；④治疗前后肝功、肾功，白细胞、血小板计数，血脂测定。再对比两组1年内：①新发心肌梗死；②不稳定性心绞痛；③心力衰竭；④紧急血运重建；⑤心血管病因猝死；⑥出血情况；⑦血小板或粒细胞减少情况。

1.4 疗效评定 观察第1周缺血性胸痛控制情况，显效:同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上；有效:心绞痛发作次数减少50%~80%；无效:达不到上述标准或加重；比较1年内两组心血管事件发生率；比较两组1年内不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 两组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。

表 2 治疗组与对照组心绞痛控制情况

表 3 两组1年内心血管事件发生情况

2 结果

2.1 两组第1周心绞痛控制比较 对照组心绞痛症状控制总有效率为75.13%，治疗组为93.69%；对照组心绞痛症状控制显效率为45.54%，治疗组为60.00%。在心绞痛改善程度上，两组均能缓解心绞痛的发作，但治疗组的疗效有显著性差异（P<0.05）。 见表 2。

2.2 两组1年内心血管事件发生率比较 治疗组在新发心肌梗死、不稳定心绞痛、心力衰竭发生率上与对照组比较有统计学差异（P<0.05），总心血管事件发生率两组比较有统计学差异 （P<0.01），行紧急血运重建率无统计学差异 （P>0.05），两组患者观察期内均无猝死发生。见表3。2.3 两组应用氯吡格雷前、近期、远期血小板计数及粒细胞计数比较 两组间血小板及粒细胞计数无明显变化。见表4。

3 讨论

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST段抬高型心梗 （NSTEMI）和 ST段抬高型心梗（STEMI）。其机制为粥样硬化斑块破裂，血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓（动脉粥样硬化血栓形成），因此抗血小板治疗至关重要[2]。目前已完成的一些大规模临床试验对氯吡格雷在ACS中的应用做出了评价。

CURE研究表明，在ACS中，首先使用氯吡格雷300 mg的负荷剂量，之后75 mg/d维持量与阿司匹林合用，无论在用药后早期（1个月）或长期（9~12个月）都比单一使用阿司匹林更显著降低严重心血管事件的危险，而不增加严重出血的并发症[3]。基于CURE试验，2002-03美国心脏病学会（ACC）公布的最新不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死治疗指南，其中对抗血小板治疗部分进行了修改，指出对于因不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死而住院的患者，如果不计划进行早期介入治疗，在服用阿司匹林的基础上需立即给予氯吡格雷治疗至少1个月，亦可至9个月[4]。

关于氯吡格雷在ST段抬高的中的应用，发表于美国心脏病学会2005年学术年会的COM-MIT/CCS-2试验，对其作出了评价。结果表明氯吡格雷组相对风险降低了9%。单纯的病死率也降低了7%，再梗死降低了13%。这些效益均不伴有大出血事件和出血性卒中风险的增加。联合有效性终点在第一个24 h内明显降低。在男性和女性，年龄>75岁和<75岁的人群中，相对风险的降低是相似的。氯吡格雷的益处在发病早期的患者中更明显，并且与患者是否接受溶栓治疗无关。

表 4 两组病例应用氯吡格雷前、近期、远期血小板、粒细胞变化（±s，×109/L）

表 4 两组病例应用氯吡格雷前、近期、远期血小板、粒细胞变化（±s，×109/L）

组别 血小板计数粒细胞计数应用前 应用后7 d 应用后1年 应用前 应用后7 d 应用后1年治疗组 283±10.2 245±8.3 255±11.3 8.59±2.40 7.69±1.35 5.85±1.13对照组 279±10.9 242±11.7 256±10.5 9.08±1.26 8.32±1.52 5.80±1.36

本文结果显示，在常规治疗的基础上加用国产氯吡格雷（泰嘉），通过对短期疗效和远期心脏事件发生率的对比观察，在有效性和安全性上均取得了满意的效果，这与CURE试验及COM-MIT/CCS-2试验的结果是一致的，考虑其机制为多途径联合抑制血小板的活化，提示阿司匹林和氯吡格雷联合用药取得了叠加的益处。短期及长期应用国产氯吡格雷（泰嘉）无明显血小板和粒细胞减少。综上所述，氯吡格雷应用于急性冠状动脉综合征，效果可靠，无明显不良反应，值得临床推广应用。

[1]吴素华.急性冠脉综合征[M].广州：广东科技出版社，2007.175-177.

[2]Flather MD，Booth J，Baba lis D，et al.Improving the management of non-ST elevation acute coronary syndrome:systematic evaluation of quality improvement programme（European Quality Improvement Programme for Acute Syndrome):the EQUIP-ACS project protocoland design[J].Trials，2010，11(1):5.

[3]The CURE Investigators.Effects of clopidogrelin addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med，2004，345（7）:494-502

[4]Kuhner FG，Hand M，Smith SCJr，et al.2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocarction（updating the 2004 guideling and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAI guidelings on percutaneous of coronary intervention（updating the 2005 guideling and 2007 focused update）:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，120(22):2271-2306.