末梢动脉分散栓塞法行部分性脾栓塞治疗脾功能亢进

刘焕亮，梁 丽，利 峰，赵开飞，石荣书

随着介入技术的日臻成熟，部分性脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）因其保留了部分脾脏的免疫功能，且操作过程微创，现已逐步取代了外科脾脏切除术，成为治疗脾功能亢进（脾亢）的首选方法。2010￣09—2012￣04在笔者所在医院住院接受介入治疗的脾亢患者采用脾门部脾动脉主干插管，用末梢动脉分散栓塞法进行部分性脾栓塞治疗脾亢，现将相关资料整理总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 经药物治疗效果欠佳的乙肝后肝硬化脾亢患者30例。男19例，女11例；年龄30～56岁，平均 41 岁。 血常规检验示，WBC（2.58±0.36）×109/L，RBC （3.01±0.75）×1012/L，PLT （47.08±6.60）×109/L。肝功能Child-Pugh分级：A级11例，B级18例，C级1例。

1.2 设备及器材 设备：Philips Integris CV 800mA数字减影血管造影X线机，配套高压注射器为Mark V provis高压注射器。栓塞材料为COOK公司生产的PVA-500颗粒。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 常规抽血进行血常规、肝肾功能及凝血机制检验，同时进行上腹部超声或上腹部CT检查；大量腹水患者，术前积极支持治疗或腹腔穿刺抽液使腹水降至中低量，术前开始保肝治疗。1.3.2 介入操作方法 采用Seldinger技术，穿刺股动脉成功后，在DSA透视下，根据血管走形选用5F Yashiro或Cobra导管插入腹腔干造影，了解脾动脉开口情况，再将导管头端超选插入脾动脉主干，行脾动脉造影了解脾动脉走形及分布，然后将导管继续向前插入脾动脉远端避开胰背动脉和胰大动脉，置于脾门处，在透视监视下，采用低压流控技术经导管注入混有对比剂的PVA-500颗粒，使其随血流随机栓塞脾动脉远端分支。栓塞面积主要根据脾动脉主干血流速度及脾脏外周血管栓塞区域进行大致估计，栓塞范围一般控制在40%左右，即将1瓶PVA-500颗粒分成5等份，每次注入1等份后复查造影，了解栓塞情况，如栓塞面积不满意可酌情追加1等份补充栓塞，直至栓塞满意为止（图1、2）。

1.3.3 术后处理 术后穿刺部绷带加压包扎固定，卧床休息，穿刺侧肢体保持伸直位制动6～8 h后病床上活动，24 h可解除绷带下床活动。常规应用抗生素5～7 d，酌情使用激素减轻炎症反应，同时进行保肝、补充白蛋白、利尿等处理。

1.3.4 疗效观察 随访方式以住院观察和门诊复诊为主，术后第3、7天及1、3个月复查血常规，住院期间观察患者临床表现，1月后复查腹部CT，根据脾脏缩小程度和血象变化情况评估疗效。

脾动脉远端小分支增多，迂曲图1栓塞前造影

脾动脉远端小分支减少图2栓塞后即时造影

表 2 PSE前后30例患者肝功指标（μmol/L，±s）

表 2 PSE前后30例患者肝功指标（μmol/L，±s）

时间 ALB ALT AST TBIL DBIL术前 30.42±11.78 35.23±9.51 44.38±12.77 43.62±16.30 14.60±6.76术后 1 个月 29.89±8.08 36.73±11.96 53.09±14.84 44.51±13.39 13.97±5.68

2 结果

2.1 术后血象变化 术后WBC、PLT和RBC计数均有所提高，以血小板升高较持久，效果更明显，见表1。

2.2 术后脾脏体积变化 术后10 d以内触诊脾脏大小无明显变化，局部压痛明显，10 d后查体脾脏开始出现不同程度的缩小，且质地变硬，压痛减轻（图 3、4）。

2.3 PSE术后并发症 24例患者均出现不同程度发热，其中低热4例，中等度热14例，高热6例；23例患者出现疼痛，其中左侧腹部疼痛19例；吸气性左胸痛4例；6例出现腹水，6例出现反复呃逆，4例出现左侧胸腔积液，未发生脾脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、腹膜炎等严重并发症。术前与术后1个月比较肝功能无明显变化（表2）。

表 1 PSE前后患者外周血PLT、WBC及RBC计数（±s）

表 1 PSE前后患者外周血PLT、WBC及RBC计数（±s）

时间 WBC（×109/L） RBC（×1012/L） PLT（×109/L）术前 2.58±0.36 3.01±0.75 47.08±6.60术后3 d 6.41±1.12 3.21±0.69 49.44±14.08 7 d 11.09±1.31 3.53±0.68 91.41±16.99 1 个月 6.04±0.69 3.62±0.56 91.60±9.92 3 个月 5.47±0.9 3.46±0.48 86±12.30

图4栓塞后1月CT示脾脏外周呈低密度影，体积略变小

3 讨论

脾脏是人体重要免疫器官，是产生血小板相关抗体和破坏血小板的主要场所，在全身防卫体系中起着重要作用[1]。针对各种原因引起的脾亢，传统治疗方法为外科脾切除，但这种方法往往因为术后患者免疫功能低下引起暴发性感染而导致患者死亡，风险极大。部分性脾动脉栓塞术控制了脾亢导致的外周血细胞减低的症状，又保留了脾脏的免疫、内分泌功能，从而避免了因为脾脏切除而导致的暴发性感染的风险。目前PSE作为治疗脾亢的有效方法已广泛用于临床[2]，成为治疗脾亢的首选方法。

栓塞方法有多种，文献中更多见的是超选择插管至脾动脉中下极脾支进行集中栓塞[3-5]。文献报道脾下极栓塞法通过超选择插管来掌握栓塞部位，可以在准确控制栓塞面积的同时避免脾上极梗死，减少了并发症[6]，发生误栓概率低，但同时也存在以下缺点[7]：①因为只栓塞脾脏中下极分支，有时栓塞面不够大，导致脾亢易复发；②如果只栓塞脾脏的下极部分，脾脏上极易发生代偿性增生致脾亢复发；③脾脏下极被栓塞后容易使脾脏增大而致脾区结肠受压发生肠梗阻，或者因为脾脏栓塞后发生炎症坏死而致大网膜炎症粘连致肠梗阻；④超选择栓塞脾脏中下极动脉需用微导管，手术费用较高。He等[8]采用完全性的脾动脉主干栓塞成功治疗了15例脾亢患者，认为该方法可明显降低与操作相关的风险，可使白细胞及血小板更长时间维持于正常水平，同时明显减缓脾亢的复发。此法的问题是脾上极膈面梗死刺激易导致胸膜和肺的并发症，较小的栓塞物质有栓塞胰腺的可能。本组30例全部采用低压流控法在脾动脉主干远端近脾门处缓慢注入PVA-500颗粒，较均匀地栓塞外周脾组织，使脾外周形成“盔甲”样的纤维化[9]，可限制或减缓术后脾脏增生 ，减少脾亢复发概率，这种方法引起的病理变化更为平缓，给患者带来的痛苦更小，且手术费用较低，手术时间短，并发症少，与朱康顺等[9]采用低压流控法研究结果大致相同。

部分性脾栓塞术可选用的材料有PVA-500颗粒、明胶海绵、钢圈、真丝线段等。与明胶海绵、钢圈、真丝线段相比，PVA-500颗粒均匀，其引起邻近小动脉栓塞更彻底，复发率更低[10]。本组30例所用栓塞材料全部为PVA-500颗粒。笔者认为PVA-500颗粒术中应用方便，术后复查外周血指标也可长期保持在较理想的水平，不失为一种良好的栓塞剂。

栓塞程度与疗效及术后并发症有直接关系[11]。栓塞面积过小，白细胞及血小板升高有限，效果不理想；栓塞面积过大，术后并发症严重。有的文章报道脾脏栓塞超过80%就大大的增加了脾脓肿的概率[12]。目前对于合适的栓塞范围学术界尚无统一看法。有学者认为栓塞范围在30%～40%为宜[13]，还的学者认为50%～70%为宜[14]。笔者经验是应根据术前患者WBC和PLT低下程度、肝功能Child分级、患者一般体质及病因、脾脏大小等综合因素分析决定栓塞范围，一般选择栓塞40%左右。肝功能Child C级患者是发生PSE并发症的危险因素，该类患者对不良反应及并发症的耐受性极差，应适当减少栓塞面积，必要时选择多次栓塞。若为巨脾，也需行多次栓塞[15]，一次栓塞面积在30%左右，这样可避免因一次栓塞面积过大而导致术后反应过重。本组30例无脾脓肿等严重术后并发症发生。

为了进一步提高PSE临床疗效，减少术后并发症的发生，术前应改善患者的一般状况，做好肠道准备，术中严格无菌操作，根据病情需要控制适当的栓塞面积，术后应加强抗感染、适当使用激素及对症镇痛、降温治疗。笔者的体会是，只要选择适当栓塞范围，术后并发症一般并不严重。

总之，通过PSE术前、术后的白细胞、血小板及红细胞的对比及临床症状的缓解，笔者认为应用末梢动脉分散栓塞法进行PSE治疗脾亢疗效肯定，且相对安全、经济，并发症少，脾亢复发概率低，确实为一种治疗脾亢的好方法，可以在PSE中推荐应用。

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