520株铜绿假单胞菌临床分布和耐药性分析

赵津彩，张跃栋(邯郸市冀中能源峰峰集团总医院检验科，河北 邯郸 056200)

在非发酵菌中，铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)的临床分离率一直为首位，广泛分布于正常人皮肤、呼吸道、肠道及周围环境，并引起免疫力低下患者的感染，是医院感染的主要病原菌之一。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，耐药率逐年增高。及时分析该菌的耐药性变化对临床抗感染治疗有重要的现实意义。我们从各类标本中分离出铜绿假单胞菌520株，对其临床分布和耐药情况做一分析，以期为临床治疗和医院感染控制提供依据。

一、材料和方法

1.菌株来源 从2010年1月至2011年12月冀中能源峰峰集团总医院临床各科送检的标本中共分离出铜绿假单胞菌520株(剔除同一患者相同部位的重复菌株)，标本包括痰液、尿液、伤口分泌物等。

2.仪器与试剂 黑马DL-96全自动细菌测定系统及其配套的96孔细菌生化鉴定和药物敏感性定量板由珠海迪尔公司提供;麦康凯平板自己配制(干粉购自杭州天和微生物试剂有限公司);血平板购自郑州博赛生物技术股份有限公司。

3.方法 按照《全国临床检验操作规程》第3版的要求[1]，部分痰液标本在支气管镜下吸取，多数是患者自行咳出，痰液标本经预处理后和其他标本一样直接接种于血平板和麦康凯平板上，35℃培养24～48 h后观察菌落形态、大小、透明度、色素、溶血环产生情况及运动能力等特点，将典型菌落进行氧化酶试验及涂片染色观察，确认为氧化酶阳性的革兰阴性杆菌进行纯培养，取纯化菌落制成悬液(0.5麦氏单位)，用黑马DL-96全自动细菌测定系统进行生化鉴定及定量药物敏感性试验。判定标准根据美国临床实验室标准化委员会标准操作。质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。

二、结果

1.临床标本分布 520株铜绿假单胞菌主要分离自痰标本，占51.9%(270/520)，其次为伤口分泌物31.9%(166/520)和尿液12.5%(65/520)，其他标本仅占3.7%(19/520)。

2.科室分布 520株铜绿假单胞菌主要分布在骨科(151株，占29.0%)、重症监护病房(115例，占 22.1%)、内科(88 例，占 16.9%)、神经外科(55例，占 10.6%)和普通外科(45例，占8.7%)，其他科室较少。

3.药物敏感性试验 520株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药性结果见表1。耐药率在75%以上的抗菌药物为复方磺胺甲口恶唑和美满霉素;在40% ～50%之间的有头孢噻肟、妥布霉素和庆大霉素;在30%～40%之间的为替卡西林-克拉维酸;其他药物的耐药率均在30%以下，由高到低依次为头孢吡肟、头孢哌酮、氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南。按照多重耐药和泛耐药的定义[2]，本组共检出29株多重耐药株(不含泛耐药株)，泛耐药株2株，分别占5.6%和0.4%。29株多重耐药株对目前推荐的5类抗菌药物的耐药模式见表2。

表1 520株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性[株(%)]

表2 29株多重耐药铜绿假单胞菌耐药模式

三、讨论

铜绿假单胞菌在自然界中分布广泛，也可寄生于人体皮肤表面和肠道内，在机体抵抗力下降时可引起内源性感染和交叉感染。铜绿假单胞菌耐药性强，耐药机制复杂，包括各种钝化酶、超广谱β-内酰胺酶、碳青霉烯酶以及 AmpC酶的产生，生物被膜的形成，外排泵机制，靶位的改变等，易造成临床抗感染治疗失败。

本研究中520株铜绿假单胞菌临床标本主要来源于痰(占51.9%)、伤口分泌物(31.9%)、尿液(12.5%)，其他标本则相对较少，说明翼中能源峰峰集团总医院铜绿假单胞菌引起的感染仍以肺部感染为主，但伤口感染的比例明显高于同类报告[3-4]，一则是由于医院开放性骨折等污染性外伤较多，二则也说明医院的伤口和切口感染还有待于进一步控制，应引起外科相关科室的重视。临床科室的分布也与其他报告有一定差异，一般综合性医院的报告中来自重症监护病房和呼吸科的铜绿假单胞菌感染的标本最多，而本研究中标本来源最多的是骨科(医院以骨科为特色，骨科标本多于其他科室)，其次才是重症监护病房。从体外药物敏感性试验结果可以得出铜绿假单胞菌的耐药情况有如下特点:(1)铜绿假单胞菌总体的耐药率相对较低(原因下述)，目前推荐的治疗药物，如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星等耐药率均低于30%，与张祎博等[5]对不同医院的调查结果比较，耐药状况处于中等水平;(2)多重耐药和泛耐药株检出率较低，分别为5.6%和0.4%。29株多重耐药菌可分为6种耐药类型，以同时对头孢类和哌拉西林-他唑巴坦耐药的类型为主，占41.4%，二重耐药株有17株(序号1、2)，三重耐药株有11株(序号3、4、5)，四重耐药株只发现1株，对碳青霉烯类耐药的多重耐药株有2株(序号5、6)，所有的耐药类型均对第3、4代头孢类耐药，推测多重耐药的发生与以往过度使用头孢类药物有关;(3)哌拉西林-他唑巴坦是敏感性最高的β-内酰胺类药物，敏感率达到了83.7%，其次是美罗培南和亚胺培南，敏感率分别为78.8%和77.9%;作为卫生部规定的“特殊使用”类药物[6]，头孢吡肟的耐药率为29.3%，与3代头孢类的头孢他啶比较没有明显优势;鉴于哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率明显低于哌拉西林和头孢哌酮，说明β-内酰胺酶参与介导了β-内酰胺类药物的耐药，不排除某些菌株已经产生了超广谱β-内酰胺酶;头孢噻肟的耐药率达到45.2%，经验性治疗时要慎重使用;(4)阿米卡星的敏感性最高，达到了88.1%，耐药率仅为10.4%，而庆大霉素的耐药率已经达到44.1%，由于氨基糖苷类药物单独用于铜绿假单胞菌感染常引起耐药，联合使用时阿米卡星仍是不错的选择;(5)推荐使用的环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分别为71.7%和67.3%，耐药率分别为 23.9%和 22.7%，低于其他报告[4-7]，尽管如此，鉴于氟喹诺酮类药物易出现耐药的特点，临床还应尽可能根据耐药试验结果选择使用。

自2004年我国出台《抗菌药物临床应用指导原则》以来，翼中能源峰峰集团总医院铜绿假单胞菌对常用药物的耐药率出现了先上升后下降的规律性变化，在2008年达到了顶峰，该年度铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率 分 别 为 43.2%、55.4%、23.0%、60.8%、13.5%、31.1%、47.3%，明显高于本研究结果，说明抗菌药物的三级管理制度和院内感染控制措施的作用开始显现。鉴于各地区、各单位耐药状况差异显著，各实验室及时总结本单位的细菌耐药结果，为临床提供准确的耐药信息十分必要。准确的药物敏感性试验、根据试验结果合理选择药物以及实施严格的院内感染控制措施是阻止耐药菌株克隆传播的主要环节，也是翼中能源峰峰集团总医院控制细菌耐药发展的主要经验。

[1]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第 3版.南京:东南大学出版社，2006:744-745.

[2]汪 复.多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(3):230-232.

[3]赵 羽，夏梦岩，邹永红，等.156株铜绿假单胞菌感染分布及耐药性分析[J].解放军医药杂志，2011，23(2):39-41.

[4]汪 复，朱德妹，胡付品，等.2008年中国 CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9(5):321-329.

[5]张祎博，倪语星，孙景勇，等.2009年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(6):436-440.

[6]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号，中华人民共和国卫生部，2009.

[7]甘 霖，陈蓉美，杨德春，等.2004-2008年基层医院铜绿假单胞菌的药物敏感及耐药性迁徙状况调查[J].中华医院感染学杂志，2011，21(5):958-960.