120例两种动静脉内瘘术的临床效果分析

胡学芹 陈文 庄新鸿

120例两种动静脉内瘘术的临床效果分析

胡学芹 陈文 庄新鸿

目的 探讨丝线缝合法与钛轮钉抱合法两种不同术式建立动静脉内瘘的临床效果。方法

分析2011年3月～2012年3月入住本院120例慢性肾衰竭患者, 男68例, 女52例；年龄25～70岁,平均(52.1±5.3)岁, 将患者随机分为两组, 一组58例采用丝线缝合法建立动静脉内瘘；另一组62例采用钛轮钉抱合法建立动静脉内瘘, 两组患者均在肉眼直视下完成, 观察两组患者的手术成功率、内瘘成熟时间、瘘口血流量及术后3个月并发症。结果 两组患者手术成功率、瘘管成熟时间、内瘘处血流量及术后3个月并发症无明显差异。手术成功率分别为：钛轮钉抱合组91.9%, 丝线缝合组91.3%；钛轮钉抱合组中5例术中或术后未触及血管震颤音, 将其改为丝线吻合法重建动静脉内瘘, 5例手术全部成功。丝线缝合组中5例手术失败, 其中2例震颤消失24 h内通过手法按摩, 瘘管通畅, 震颤复现。另3例手术失败患者将其手术方式改为钛轮钉抱合法重建内瘘, 3例手术全部成功。结论 丝线缝合与钛轮钉抱合法两种不同术式建立动静脉内瘘的临床效果无显著差异, 作者将两种手术方式相互结合、转化,提高了手术成功率, 临床上可根据患者血管条件及肾科医师操作技能选择不同的手术方法。

动静脉内瘘术；钛轮钉；丝线缝合

良好的血管通路是进行维持性血液透析的先决条件, 一条理想的血管通路应能为血液透析提供足够的血流量, 保证透析程序的顺利完成, 同时应具备有足够长的使用时间和尽可能少的并发症［1］。1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘术, 自此以后的几十年间该手术成为终末期肾功能衰竭患者创建血管通路的首选方式。而自体动静脉内瘘(autogenous arter- iovenous fistula, AVF)指通过手术将自体临近动脉与静脉吻合用于血液透析的一种血管通路, 与其它类型透析用血管通路相比, AVF一旦成熟后其使用寿命最长且并发症最少［2］。因此, 自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析首选的血管通路, 海南省农垦总医院在2011年3月～2012年3月分别采用丝线缝合法和钛轮钉抱合法两种不同术式, 建立动静脉内瘘120例, 并在早期失功的患者中将两种术式相互转化重建内瘘, 取得了良好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例患者均为海南省农垦总医院肾内科2011年3月～2012年3月住院患者, 符合慢性肾衰竭诊断标准,男性68例, 女性52例；年龄25～70岁, 平均年龄(52.1±5.3)岁。原发病：慢性肾小球肾炎49例, 糖尿病肾病28例, 高血压肾病21例, 多囊肾3例, 梗阻性肾病3例, 其他16例。将患者随机分为丝线缝合法(58例)和钛轮钉抱合法(62例)两组, 两组患者的性别、年龄、身体质量指均匹配。

1.2 术前检查 所有患者术前常规使用彩超对双侧手臂动、静脉的血流量和血管大小、血流走向等进行客观评价。术前肘上约5 cm扎止血带充盈静脉, 通过触诊及视诊判断静脉的通畅情况、体表走行、有无分支；松开止血带, 通过触诊观察动脉弹性, 血管搏动的强弱, 大致确定手术切口部位。

1.3 手术方法

1.3.1 丝线缝合法 在术前确定的手术部位处行长约2 cm纵行切口, 暴露游离桡动脉及头静脉各约1cm, 分别结扎动静脉远心端, 近心端上血管钳, 迅速离断远心端, 用肝素盐水冲洗近心端血管管腔, 使用7-0的无损伤线缝合, 端端吻合动静脉, 先在2个对点端缝合2个标记线, 用血管钳提起2个标记线, 展开吻合口的血管截面, 第l针从两个标记线中点开始缝合, 当血管壁较薄时, 勿缝合至对层。在缝合过程中, 禁用血管镊夹持血管内膜。缝合完毕后, 先松开静脉夹,然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况, 如有少量针眼漏血, 用生理盐水纱布轻压止血, 如漏血较多, 要找准漏血点, 用单针纵向缝合。静脉血管充盈后, 要观察近心端静脉是否存在纤维缩窄环。如有, 应予松解,如有静脉分支影响震颤, 也应结扎, 以利于该瘘管的充盈和早日成熟。

1.3.2 钛轮钉动-静脉内瘘吻合术 在术前确定的手术部位处做长约2～4 cm的“S”型切口, 暴露游离桡动脉及头静脉各约1 cm, ,近心端上血管钳后, 结扎并迅速离断远心端,肝素盐水冲洗近心端血管腔, 将相应口径的轮钉套在血管上,血管内膜外翻挂在轮钉四个脚上固定, 短暂松开血管夹, 检查桡动脉射血情况, 然后两端轮钉对合, 用吻合器夹紧吻合轮钉, 两轮钉8个脚紧紧相拥, 将动、静脉内膜紧密钉合取下轮钉支架, 先后松开静脉、动脉血管夹检查吻合口是否通畅, 注意抱合时切忌伤及血管。

1.4 观察内容 ①内瘘手术的成功率：术后能闻及血管杂音或触及血管震颤, 表示手术成功；②内瘘成熟时间:内瘘术后到首次使用的时间, 两组病例分别取其平均值；③透析时平均血流量；④术后3个月并发症：如心力衰竭、血栓形成、感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件包。计量资料比较行t检验, 计数资料比较行χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钛轮钉抱合组中, 57例手术成功, 成功率91.9%；丝线缝合组中, 53例手术成功, 成功率91.3%, 用四格表χ2检验,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；钛轮钉抱合组中, 5例术中或术后未触及血管震颤, 将其改为丝线吻合法重建内瘘, 5例手术全部成功。丝线缝合组中, 5例手术失败, 其中2例震颤消失24 h内通过手法按摩, 瘘管通畅, 震颤复现。另3例手术失败患者将其手术方式改为钛轮钉吻合法重建内瘘, 3例手术全部成功。

2.2 从表1可见, 钛轮钉抱合法建立动静脉内瘘瘘管成熟时间早于丝线缝合组, 但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组透析时血流量差异无统计学意义。

2.3 从表2可见, 两组患者术后3个月并发症比较, 血栓形成、心力衰竭、感染发生率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05),提示两种手术方法建立内瘘在临床使用效果上差异无统计学意义。

表1 两种术式瘘管成熟时间、瘘口血流量的比较( x-±s)

表2 两种手术方法并发症的比较［n(%)］

3 讨论

动静脉内瘘是长期透析患者方便、安全、长久的透析通路。它可以反复穿刺、没有皮肤外露部分、减少了感染机会,相对其他血管通路并发症少［3］。1997年NKF2DOQI血管通路工作组建议尽量用自身动-静脉建立内瘘以提高患者的生活质量和生存率［4,5］, 目前建立自体动静脉内瘘最常用的手术方式是钛轮钉抱合法和丝线缝合法。国内外有许多关于两种手术方式的文献报道, 其优缺点众说纷纭, 尚无统一定论。作者对入住本院的120例慢性肾衰竭患者分别采用两种不同血管吻合方法建立动静脉内瘘, 观察手术成功率、瘘管成熟时间及透析时内瘘的血流量, 两种吻合方式术后3个月的并发症, 结果表明两种手术方式临床效果无明显差异, 手术成功率分别为：钛轮钉抱合组91.9%, 丝线缝合组91.3%；钛轮钉抱合组中5例术中或术后未触及血管震颤音, 将其改为丝线吻合法重建动静脉内瘘, 5例手术全部成功。丝线缝合组中5例手术失败, 其中2例震颤消失后24 h内通过手法按摩,瘘管通畅, 震颤复现。另3例手术失败患者将其手术方式改为钛轮钉吻合法重建内瘘, 3例手术全部成功。

如何让维持性血液透析患者建立成功率更高的动静脉内瘘, 是肾科医护人员一直关注的问题和面对的复杂挑战。高伟教授于1984年首先在国内使用钛制吻合轮钉抱合法建立动静脉内瘘［6］, 其吻合轮钉为纯钛制成, 化学性能稳定, 钛金属具有良好的顺磁性, 不会干扰、影响以后的核磁共振检查［7］。它是初学动静脉内瘘术的一条捷径, 国内近30年的临床应用表明, 钛轮钉生物相容性好, 终生埋用对身体健康无影响和损害, 钛轮钉行端端吻合具有手术操作简单、易掌握的特点, 适合于初步开展动静脉内瘘的基层医院及无丰富经验的内科医生, 但此方法对血管要求高, 当血管与钛轮钉不匹配时, 血管易造成撕伤、组织缺血。丝线缝合法操作精细灵活, 对于血管条件不匹配的动、静脉可采取灵活方法,但该术式较复杂, 难度较大, 需在手术熟练的肾科医师操作下进行, 因而在一定程度上限制其临床应用, 但该手术方式对血管要求较低, 可用于血管壁有病变、管径大小不一的患者。将丝线缝合法和钛轮钉抱合法两种手术方法相互结合、转化, 取长补短, 使动静脉内瘘的手术成功率达到了100%,且近期效果良好, 至于远期效果及内瘘使用寿命如何, 尚待临床长期观察。

总之, 在熟练掌握钛轮钉吻合术基础上, 应逐渐掌握动静脉内瘘丝线缝合法, 以获得手术中的更多选择, 根据患者的原发病和血管情况为患者建立一条美丽的“生命线”。

［1］ Anel RI,Yevzlin As,Ivanovich P.Vascular access and patient outcomes in hemodialysis:questioning recent literature.Artif 0rJans, 2003, 27(3):237-241.

［2］ Gibson KD, Gi11en DL, Caps MT, et al.Vascular access survival and incidence of revisions: a comparison of prosthetic grafts, simple autogenous fistulas, and venous transposition fistulas from the United States Renal Dat a System Dialysis Morbidity and Mortality Study.J Vasc Surg, 2001,34(4):694-700.

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［4］ Schwab S, Besarab A, Beathard G, et al.NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access.AMERICAN JOURNAL OF KIDNEY DISEASES, 1997,30(4): 150-191.

［5］ Woods J D,Port F K.The impact of va.scular access for hemodialysis on patient morbidity and mortality.Nephrol Dial Transplant, 1997: 657-659.

［6］ 沙国柱,季大玺.血液透析用血管通路及其并发症.肾脏病与透析肾移植杂志, 1997,10(6):68-82.

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570311 海口,海南省农垦总医院肾内科