起搏的宽QRS波与左心功能关系研究

孔印琢

起搏的宽QRS波与左心功能关系研究

孔印琢

目的 探讨右室起搏QRS波时限(pQRS)与左心功能的关系。方法 入选67例右室起搏患者, 进行心功能分级, 测量术前、术后即刻、末次随访起搏的QRS波时限, 测量术前、术后左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDd), 分析pQRS与LVEF、LVEDd及临床症状间的关系。结果 平均随访15～48个月, 19.4%出现明显心力衰竭, pQRS＜180 ms与≥180 ms相比, 整个随访期间pQRS≥180 ms组心力衰竭发生率明显增高, 末次随访时pQRS≥180 ms组较pQRS＜180 ms组LVEF显著降低、LVEDd显著增加(P＜0.05)。结论 右室起搏QRS波时限的延长与左心功能受损的发生密切相关, pQRS时限可以作为左心功能受损的预测指标。

右室起搏；QRS时限；左心功能

自1958年瑞典胸外科医生Ake Senning植入第一台全埋植式心脏起搏器以来, 至今已挽救了近千万患者的生命, 起搏器也由第一代固率型起搏, 发展到第二代按需型起搏, 第三代生理性起搏, 随着起搏器功能的不断开发, 其适应证越来越广。目前人工永久起搏器植入仍然以治疗心动过缓及房室传导阻滞为主, 起搏模式以DDD、VVI为主, 心室植入电极位置为右室, 右室起搏后均不同程度导致QRS波时限延长,而近年来研究显示在慢性充血性心力衰竭中, QRS波时限与左室射血分数呈负相关, QRS波时限延长是心脏性猝死的独立危险因子, 因此探讨右室起搏时宽QRS波与左心功能关系尤为重要, 但目前关于起搏QRS时限与左室功能之间关系的研究较少, 本研究旨在通过分析起搏QRS时限探讨其与左室功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例为本院2005年7月～2011年7月住院患者共67例, 年龄49～82岁, 其中男性21人, 女性46人, 心功能分级按1928年NYHA心功能分级标准, 心功能在I～Ⅲ级, 除外二尖瓣及三尖瓣中、重度返流, QRS时限＜130 ms, 其中病态窦房结综合征41例, 高度或Ⅲ度房室传导阻滞26例。

1.2 方法 根据起搏器植入术后即刻QRS时限分为A、B两组, A组：pQRS＜180 ms, B组：pQRS≥180 ms, 植入术前测量QRS时限进行心脏彩超检查, 测量左室射血分数、左室舒张末期内径, 进行心功能评价, 植入术后即刻、1周、1月,分别测量pQRS、左室射血分数、左室舒张末期内径, 植入术后1月评价心功能, 以后每6个月测量上述指标, 并评价心功能一次, 平均随访48～15个月。起搏QRS时限测量导联为标准Ⅱ导联, 自起搏信号至QRS波终点, 取3个周期的平均值。

1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示, 采用直线回归分析、t检验, P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组在起搏器植入术前超声参数比较差异无统计学意义, 与植入术前比较pQRS均明显延长, 而末次随访时pQRS＜180 ms组16.2%心功能恶化, pQRS≥180 ms组25%心功能恶化, pQRS时限明显延长组左室射血分数显著减低,左室舒张末期内径显著增加, (P＜0.05)差异具有统计学意义。见表1、2。

表1 植入术后pQRS时限，心功能恶化倒数、比例比较

表2 植入术前及末次随访时LVEF、LVEDd比较( x-±s)

3 讨论

本研究显示PQRS时限对右室起搏患者左室结构和功能有较好的评估价值, pQRS时限≥180 ms, 可以作为右室起搏患者心功能不全的一个判断指标。

右室心尖部起搏可以引起非同步心室激动, 同时由于激动的传播是通过心肌缓慢进行的, 所以左室激动时间延迟。实验证实, 经心肌间传导的心室肌部分越多, QRS波群时间就越宽, 心室的非同步性就越大。因此, 右室心尖部起搏是病理性的, 而且对心室功能、血流动力学、心肌灌注和细胞结构都会产生不利影响［1］。

目前起搏器治疗心动过缓及传导阻滞均采用右室起搏,右室起搏包括右室间隔部起搏及右室心尖部起搏, 二者均不同程度延长QRS时限, 导致左心室功能受损, 其pQRS时限与左心结构和功能相关的确切原因尚不清楚, 其机制可能为①正常情况下, 室间隔随左心室收缩, 左心室较右心室提前激动约40 ms, 左右心室收缩同步性最好, 心脏搏出量最多,而在右室起搏情况下, 右室电极刺激右室心尖部或右室间隔部, 右心室较左心室提前激动, 使得室间隔随右室收缩, 机械方面左右心室收缩同步性差, 左心室搏出量下降, 射血分数减低。②心电方面表现为左束支阻滞, QRS波增宽, 已有多方面研究宽的QRS波, 特别是表现为左束支阻滞图形时,心脏彩色多普勒往往提示左右心室不同步, 因此影响左室功能。③长期右室心尖部起搏会引起心肌组织学改变, 心肌纤维排列不整齐, 左右心室不对称肥厚等, 最终导致心脏扩大,心功能受损。④由于右室起搏电极的影响不同程度的导致三尖瓣返流, 使右心室容量负荷增加, 肺循环血量增加, 进而导致左室结构及功能变化。⑤房室同步性差及基础心脏病的作用。

最近大量研究证实, QRS时限延长与心脏功能受损和心力衰竭密切相关, 心力衰竭伴有QRS波时限延长的患者死亡率更高, 预后很差［2,3］。为了避免起搏器带来的副作用,生理性起搏应运而生, 它包括房室顺序性起搏、频率适应性起搏、动态AV延迟、双室起搏、间隔部起搏等, 随着循证医学的发展, 理想的生理性起搏概念日臻完善, 正常的心室电极激动顺序和心室收缩同步性是公认的两个必要条件［4］。完全模拟正常生理状态的生理性起搏(仿生)是工程技术人员及广大医务工作者追求的目标, 也是未来起搏的方向。我们相信, 不久的将来, 再讨论生理性起搏, 可能涉及更广泛内容。

［1］ 北京大学人民医院.现代心脏起搏基本教程, 2009:217-219.

［2］ 赵兰婷,张萍,李学斌,等.QRS时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.中华临床医师杂志(电子版), 2007,1(3):16-19.

［3］ 张洁,蔡尚郎.右室流出道间隔部起搏的安全性评价.山东医药, 2010,50(5):51-53.

［4］ 李耀东,汤宝鹏.生理性心脏起搏新模式概念的转变及再认识.心血管病学进展, 2008, 29(2):231-233.

455000 河南省安阳市第二人民医院心内科