超声在老年原发性胆囊癌中的诊断价值

吴文竹 (武汉市东湖医院功能科，湖北 武汉 430074)

胆囊癌发病率占消化道肿瘤第5～6位，以中老年患者多见，其发病率随年龄而增加，高峰为60～70岁。胆囊癌早期一般无特异性症状，恶性程度高，浸润广泛迅速扩张、转移快，症状以右上或中上腹痛最常见，可有恶心呕吐、黄疸、消瘦、发热、上腹部肿块等，但多不典型，难以与胆囊炎、胆石症区分。加之老年患者多伴其他基础疾病，常忽视局部症状体征〔1〕。因此，对于临床上因急性胆囊炎就诊的老年患者应警惕胆囊癌的可能。超声可清楚显示胆囊局部特征性改变，并且无创、经济、简便、重复性好〔2，3〕。现回顾性分析超声诊断并经手术治疗、病理证实的原发性胆囊癌及胆囊息肉患者的临床资料，分析超声检查在胆囊癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 回顾性分析2010年10月至2012年9月我院超声诊断并经手术治疗、病理证实的原发性胆囊癌及胆囊息肉老年患者322例，其中超声诊断为胆囊癌54例，胆囊息肉268例，术后病理确诊胆囊癌63例，胆囊息肉259例。以病理诊断为金标准，将患者分为胆囊癌组和胆囊息肉组，胆囊癌组中男20例，女43例，平均(65.5±4.9)岁，对照组男137例，女122例，平均(67.1±5.0)岁。

1.2 研究方法与检查仪器 采用PHILIPS多普勒超声仪，探头频率调节为3.5～5.0 MHz，检查前禁食8 h。患者取仰卧或左侧卧位，分别在右上腹部、右侧肋间隙等常规做多切面的胆囊扫查，观察腔内病灶个数、外形、大小、基底形态，作血流动力学的定量检测观察局部组织的血流分布，并测量最大流速(Vmax)、阻力指数(RI)。血流分级标准分为0～3级，0级指未见明显血流信号;1级可见1～2个点状或短线状血管，少量血流信号;2级可见一个较长的血管或3～4个点状血管，中量血流信号;3级可见2个较长的血管或5个以上点状血管，血流量丰富。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件包，计量资料采用±s表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 超声诊断为胆囊癌的病例与病理诊断的对比 超声诊断胆囊癌54例(结节型18例、蕈伞型14例、实块型7例、厚壁型15例)。经术后病理证实，7例(2例实块型，5例厚壁型)误诊，2例(均为结节型)漏诊，正确率为85.7%。

2.2 两组灰阶声像图特点比较 胆囊癌组平均直径为(3.18±1.49)cm，影像学特征以单发的中、低回声多见，基底较宽;胆囊息肉组平均直径为(0.43±0.25)cm，多表现为高回声多发结节，基地较窄。两组灰阶声像图特征如数目、内部回声、基底存在显著性差异(P＜0.01)。见表1。

2.3 胆囊癌组与胆囊息肉组血流特征的比较 两组血流分级、Vmax差异明显(P＜0.05)，提示胆囊癌组特征为血流丰富，血管阻力小。见表2。

表1 两组灰阶声像图特点比较(n)

表2 两组血流特征的比较(±s)

表2 两组血流特征的比较(±s)

63 0 7 38 18 29.7±8.2 0.61±0.08胆囊息肉组 259 215 34 8 2 11.5±4.7 0.73±0.07 χ2/t值 11.658 8.247 4.026 P值RI胆囊癌组组别 n 血流分级(n)0 1 2 3 Vmax(cm/s)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

国外报道原发性胆囊癌超声的术前诊断准确率约为75% ～88%〔4〕，本研究与之相符，为85.7%。病理证实的漏、误诊胆囊癌病例，原因为:①因患者早期的临床表现不典型，常合并胆囊炎、结石而表现为类似症状，未引起重视。一旦发现胆囊炎、胆囊结石则认为诊断明确，未对胆囊壁进行细致的观察。慢性胆囊炎的囊壁肌层纤维组织增生，与周围组织粘连，囊壁呈局限性增厚;早期胆囊癌也可为局限性增厚，但与慢性炎症的局限性增厚明显不同。胆囊癌囊壁改变特点为表面不光滑、不规则，且黏膜破坏而呈中断征象〔5〕。慢性炎症引起囊壁增厚多为均匀一致且连续对称，可观察到多个规则的暗区，是囊壁组织水肿、化脓后形成的液化囊腔〔6〕。因此，对于有慢性胆囊炎的老年患者，特别是胆囊壁局部增厚、慢性萎缩性胆囊炎不能排除胆囊癌的可能。②部分老年患者检查前肠道准备不充分，部分女性患者较肥胖，受胃肠道气体的干扰，难以观察胆囊全貌。③胆囊良性息肉与小结节胆囊癌难以鉴别，两者均有黏膜局限性隆起，但对于直径超过15 mm、宽大基底的结节，应高度怀疑恶性可能〔7〕。

彩超的另一个优势在于通过血流显像技术区分胆囊病变的良恶性，特别是因合并结石或胆囊内沉淀物掩盖的胆囊癌，彩色多普勒超声可显示肿块内血流信号特征，包括流速等，通过局部血流特征加以判断。Hirooka等〔8〕认为，将局部血流Vmax 20cm/s为诊断标准，对胆囊癌的敏感性、特异性分别为72.7%、66.7%，本研究与之相符。胆囊良恶性病变的Vmax具有显著性差异，多数胆囊息肉或胆囊腺瘤无明显血流信号。小结节型胆囊癌与胆囊息肉、胆囊腺瘤的鉴别是难点，小结节型胆囊癌流速常不高，而且小结节型胆囊癌并不常见，在实际流速测量中受操作手法及角度的影响，利用血液流速判断小结节型胆囊癌易误诊，因此国内外学者对于具体的流速界定值争议较大。另外，临床中不少慢性胆囊炎患者因沉积物十分黏稠，移动不明显，超声很难鉴别其良恶性〔9〕。本研究中1例胆囊内炎性沉积物因回声移动不明显，彩色多普勒未检测到血流信号，被拟诊为胆囊癌待排除，经术后病理证实为胆囊内沉积物。也有报道认为胆囊腺肌症的超声特点为增厚的囊壁内检测不到血流信号，具体超声表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，需与厚壁型胆囊癌鉴别〔10〕。

RI是根据公式(收缩期血液峰值流速－舒张末期血液峰值流速)/收缩期峰值流速得出，不受检查过程中超声夹角的影响，较为准确、客观〔11〕。绝大部分正常的胆囊动脉走行迂曲，管径小，而胆囊癌局部组织血管增生，血供增加，RI差异较大，可作为区别良性病变的标准。也有学者〔12〕认为RI具有一定的局限性，其前提在于病灶内有动脉血流信号，若病灶未显示血流信号，或病变的动脉直径小于8 mm也检测不到明显血流信号，容易出现漏诊，说明动脉血流信号的强弱与病变大小具有相关性。

超声检查的优势在于操作简单、无辐射、无损伤、无需造影剂，灵活性、重复性很高。对于合并较长胆道病史如结石直径＞2 cm、多发结石、息肉病变＞1 cm、胆囊壁钙化萎缩局限增厚、腺肌增生等情况的老年患者，可反复观察，患者痛苦小，依从性较高。另外，超声还可提供有价值的血流信息，容易在肿瘤内部检到血流信号，一旦发现高速动脉血流信号，提示胆囊癌可能性较高。

1 吐尔逊纳依·纳孜尔，翁 萍，孙静波.131例老年胆囊癌的彩超特点〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(19):2851-2.

2 赵南义，林文平.彩色多普勒超声诊断胆囊癌(附28例分析)〔J〕.中国临床医学影像杂志，2008;19(4):292-3.

3 李彦娟，胡向东，冯彦红，等.超声对胆囊癌的诊断价值〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2011;8(9):1952-7.

4 金秋龙，郭建锋，黄 敏，等.原发性胆囊癌的超声诊断及漏误诊分析〔J〕.临床和实验医学杂志，2009;8(9):44-5.

5 林展辉.原发性胆囊癌的超声诊断〔J〕.中国医学影像学杂志，2005;13(6):446-8.

6 金秋龙，郭建锋，黄 敏，等.原发性胆囊癌的超声诊断及漏误诊分析〔J〕.临床和实验医学杂志，2009;8(9):44-5.

7 何婉媛，王文平，毛 枫，等.彩色多普勒超声对胆囊疾病的诊断价值〔J〕.中国超声医学杂志，2003;19(8):610-3.

8 Hirooka Y，Naitoh Y，Goto H，et al.Differential diagnosis of gallbladder masses using color Doppler ultrasonography〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，1996;11(9):840-6.

9 汤焕亮，曹浩强，费建国.胆囊癌的超声漏误诊分析〔J〕.肝胆外科杂志，2007;15(6):434-5.

10 张炜炜，孔文韬，邵宁一，等.原发性胆囊癌的彩色多普勒超声诊断〔J〕.临床超声医学杂志，2006;8(12):727-9.

11 郭仁宣，许元鸿.胆囊癌的诊断和治疗〔J〕.中国医科大学学报，2000;29(3):228-9.

12 许少兰，郭玉萍.胆囊息肉、胆囊腺瘤与胆囊癌超声图像对比〔J〕.中国实用内科杂志，2008;28(suppl.2):32-4.