老年女性急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入的长期疗效

杨桂棠 韩雅玲 王祖禄 荆全民 王效增 马颖艳 梁延春(沈阳军区总医院心血管病研究所，辽宁 沈阳 110016)

老年女性急性心肌梗死(AMI)患者合并危险因素多，冠状动脉病变复杂，多支血管病变的发生率较高。冠脉搭桥术因其手术创伤较大，风险高，且围术期并发症较多，老年患者常常不能接受。而经皮冠脉介入(PCI)创伤小，术后恢复快等特点，日益被更多患者接受。本文拟探讨老年女性AMI患者PCI术后的长期临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年8月至2010年11月我院心内科首次行PCI治疗的AMI女性冠心病患者共568例，根据年龄分为老年组(≥65岁)332例，年龄65～85(70.5±5.2)岁;非老年组(＜65岁)236例，年龄42～64(59.0±6.3)岁。PCI适应证为AMI、存在心绞痛症状或心肌缺血的客观证据;排除标准为AMI并心源性休克、晚期肿瘤预期寿命＜半年、严重肾衰竭、脑出血＜1年和脑梗死＜半年。多支冠脉病变为≥2支心外膜下冠脉存在≥50%的狭窄性病变。完全血运重建指通过PCI使所有直径＞2.5 mm、直径狭窄≥70%或闭塞的冠脉病变管腔血运恢复正常。不稳定心绞痛的发生率非老年组高于老年组(P＜0.05)。高血压和脑血管病的发生率老年组明显高于非老年组(P分别＜0.05和＜0.01)。见表1。

1.2 方法 按Judkins法行冠脉造影术，按标准方法行冠脉内球囊预扩张和支架置入术，所用支架包括裸金属支架(BMS)或(和)药物洗脱支架(DES)。按美国心脏病学会/美国心脏病协会标准对靶病变分型。PCI成功标准:靶病变残余狭窄＜20%，TIMI 3级血流，无PCI并发症。

1.3 围术期用药 PCI术前均常规顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，发病7 d后择期行PCI者术前给予阿司匹林300 mg qd、氯吡格雷300 mg顿服或氯吡格雷75 mg qd。术后口服阿司匹林300 mg qd、氯吡格雷75mg qd并接受其他内科常规治疗。

1.4 随访 出院患者采用门诊、电话或书信方式进行随访，术后6～9个月复查冠脉造影。再狭窄标准为靶血管直径狭窄＞50%。随访期间记录患者无症状存活率、心绞痛复发、主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率。MACCE包括心性死亡、非致死性心肌梗死(MI)、靶病变再次血运重建(TLR)及脑卒中。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗结果 老年组PCI病例成功率为98.2%(326/332)，非老年组98.7%(233/236)，靶病变成功率分别为97.5%(952/976)和97.7%(714/731)，完全血运重建分别为79.8%(265/332)和82.6%(195/236)，围术期发生严重并发症老年组6例(1.8%)，略高于非老年组3例(1.3%)(P＞0.05)。两组术中均无死亡病例发生，且严重并发症均救治成功。

2.2 随访结果 两组患者平均随访(46.0±18.00)个月。①老年组:失访16例，临床随访率95.2%(316/332)。随访期间发生死亡21例，其中心源性死亡11例，非致死性MI 3例，总MACCE率14.2%(45/316)。149例患者术后复查冠脉造影，造影复查率44.8%(149/332)，其中23例(15.4%)显示支架内再狭窄，5例(3.4%)为 DES，18例(12.1%)为 BMS，10例新生血管病变经再次PCI后症状缓解。①非老年组:临床随访率96.6%(228/236)，两组随访率无显著差异。随访期间发生死亡10例，其中心性死亡6例，非致死性MI 2例，总MACCE率12.3%(28/228)，与非老年组无统计学差异。126例(55.3%)患者术后复查冠脉造影，其中16例(12.7%)显示支架再狭窄，3例(2.4%)为DES，13例(10.3%)为BMS，3例出现新生血管病变经再次PCI后症状缓解。两组随访期间心绞痛复发率及无事件存活率的差异均无统计学意义(P＞0.05)，但老年组脑卒中死亡率明显高于非老年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组临床病变特点的比较〔n(%)〕

表2 两组随访患者临床疗效的比较〔n(%)〕

3 讨论

老年女性AMI患者常存在较多冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等，症状多不典型，冠脉病变的严重程度随增龄而增加〔1〕。文献报道〔2，3〕，随着 PCI 技术的发展，接受PCI治疗的老年女性AMI患者呈持续增加趋势，围术期死亡率逐渐下降，但长期疗效目前相关报道不多。

本研究表明随着年龄的增长，高血压的患病率逐渐增加，而且随着高血压病程的增加，随之而来的脑血管病发病率逐年增加。尽管如此，老年女性患AMI后行PCI血运重建，其成功率、围术期并发症发生率无明显差异。分析其原因:一方面与近年器械改进(尤其是DES的不断改进、旋磨技术的不断提升)有关，另一方面亦与本中心在老年患者PCI治疗方面积累了较丰富的经验有关〔3～5〕。老年女性患者脑卒中的死亡率高，可能与术前存在较高的脑血管基础病变比例有关系。随着高血压病史的时间越来越长，脑血管发生动脉粥样硬化越来越重，其脑卒中的发病率也越来越高，可能与PCI治疗并无较大关系。有研究显示〔3〕:女性患者高血压的比例高于男性，可能是导致女性住院期死亡率明显高于男性的原因，提示临床治疗过程中不能忽视控制高血压。本组老年女性AMI患者经PCI治疗取得了较好的长期临床疗效，可能与以下因素有关:①近年许多临床试验证实，DES可明显降低高危复杂病变PCI术后再狭窄率〔5，6〕，包括前降支高度狭窄的 AMI、长病变、慢性闭塞、小血管、支架内再狭窄等。DES的使用可能是老年女性AMI患者PCI取得长期理想疗效的原因之一。②PCI前对高危复杂病变能进行恰当评估、预先判断并选择合理的治疗策略，如根据冠脉病变的性质、特点、部位及是否合并糖尿病来预测和评估再狭窄发生的风险。对再狭窄风险较低的病变和病例置入BMS;反之置入DES〔7，8〕。③围术期应用了抗凝、抗血小板等药物，尤其是IIbIIIa受体拮抗剂的应用，使得急性/亚急性支架内血栓的发生率大大降低〔9～11〕。

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