体重指数对慢性心力衰竭患者全因死亡风险的预测作用

郝素芳，侯翠红，裴娟慧，冉玉琴，张澍，浦介麟

体重指数对慢性心力衰竭患者全因死亡风险的预测作用

郝素芳，侯翠红，裴娟慧，冉玉琴，张澍，浦介麟

目的:研究体重指数(BMI)在预测慢性心力衰竭(心衰)患者全因死亡风险中的作用。

方法:对入选的1 197例慢性心衰患者进行随访，以全因死亡为随访终点。将人群按BMI的四分位数分为BMI≤21.6 kg/m2组(低 BMI组，n=288)、21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2组(正常 BMI组，n=302)、24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2组(中BMI组，n=303)及BMI＞26.7 kg/m2组(高BMI组，n=304)四组。先比较不同BMI水平各项临床指标的差异，再应用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验对不同BMI人群的生存率进行描述及比较，多因素Cox回归用于分析BMI降低对心衰预后的独立预测作用及不同BMI人群的死亡风险比较。

结果:完成随访1 025例(失访率14.4%)，死亡360例(35.1%);随访中位数44个月。不同BMI水平的心衰患者在合并症、血压、左心室射血分数、检验项目及用药方面存在显著差异。随着BMI降低，心衰患者死亡风险增加。校正其他影响因素后，BMI降低(风险比1.089，P＜0.001)为心衰死亡的独立预测因素;与高BMI组相比，中BMI组、正常BMI组及低BMI组的死亡风险逐渐升高(风险比分别为1.619、1.647及2.111)，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。

结论:年龄、BMI、左心室射血分数、合并短阵/持续性室性心动过速、是否应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和袢利尿剂、血红蛋白、总胆红素、尿酸、甘油三酯均为心衰死亡的独立预测因素，低BMI增加心衰的死亡率。

心力衰竭;死亡率;体重指数

(Chinese Circulation Journal，2013，28:51.)

心力衰竭(心衰)是器质性心脏病发展到一定阶段的临床表现，我国35岁～74岁人群患病率约0.9%［1］。尽管药物及器械治疗有所进展，心衰的死亡率仍很高，5年死亡率高达50%［2，3］。研究与心衰死亡相关的危险因素，指导临床干预，已成为心血管病领域的重要研究内容。肥胖是我国人群的一大流行趋势，被公认为是冠心病、高血压病及糖尿病的重要罹患因素，并增加上述疾病的死亡风险。“理想体重”作为保护因素被大众追捧。但国外研究显示，在慢性心衰人群中［4］，体重指数(BMI)正常或偏低者死亡率反而偏高。本研究针对BMI与慢性心衰预后的关系进行探讨，发现BMI降低增加心衰患者死亡率。

1 资料与方法

研究对象:自2005-07至2009-06连续入选曾于我院住院的稳定性慢性心衰患者1 197例，包括缺血性心肌病706例(59.0%)及扩张型心肌病491例(41.0%)。平均 BMI(24.37±3.64)kg/m2(14.70～40.75 kg/m2)，BMI＞30 kg/m2者80 例(6.7%)。将人群按BMI的四分位数分为BMI≤21.6 kg/m2组(低BMI组，n=288)、21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2组(正常 BMI组，n=302)、24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2组(中 BMI组，n=303)及 BMI＞26.7 kg/m2组(高BMI组，n=304)四组。所有病例均签署知情同意书，研究方案经阜外心血管病医院伦理委员会批准。

入选标准:扩张型心肌病:①经药物治疗纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级;②心脏超声检查左心室射血分数≤45%;③除外继发性心肌病。缺血性心肌病:①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级;②心脏超声检查左心室射血分数≤50%;③冠状动脉造影至少一个主要分支狭窄程度＞70%;④心肌梗死病史3个月以上。排除标准:不稳定的颅脑病变、恶性肿瘤及认知功能障碍、准备或已经妊娠的女性患者。

研究方法:入选时患者的病史、查体、影像学及实验室检查、治疗等作为基线数据，研究过程按照当时心衰的指南常规治疗，不另行干预。采用电话及门诊随访至2010-12，全因死亡为随访终点。埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入后经历≥3次正确的放电过程或进行心脏移植手术则按死亡统计。

统计学方法:应用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较应用单因素方差分析;计数资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。应用Kaplan-Meier曲线及log-rank检验描述及比较组间生存率，多因素Cox回归模型分析BMI是否与心衰预后独立相关。

2 结果

1 197例入选患者平均年龄(56.5±13.6)岁，男性978例(81.7%)，NYHA心功能≥3级者 811例(67.8%)，平均左心室射血分数(35.6±8.9)%。随访时间中位数 44(0.13～64)个月，失访 172例(14.4%)，完成随访1 025例，包括407例(39.7%)扩张型心肌病及618例(60.3%)缺血性心肌病，随访至2010-12共死亡360例(35.1%)。

死亡人群与存活人群的临床资料比较，死亡人群较存活人群年龄偏大，男性及高血压病比例、BMI和收缩压、左心室射血分数均较低，多合并短阵/持续性室性心动过速、NYHA心功能≥3级者比例高，差异有统计学意义(P均＜0.05～0.001)。心率、糖尿病及阵发/持续性心房颤动在死亡人群与存活人群比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

低BMI组、正常BMI组、中BMI组和高BMI组的平均生存时间分别为 41.63、47.82、48.38、55.58 个月，随BMI降低，累积生存率降低(P＜0.001)。两两比较，中BMI组和正常BMI组两组人群生存率差异无统计学意义(P=0.713)，其余各组间生存率差异均有统计学意义(P均≤0.002)。图1

图1 总心力衰竭人群不同体重指数组的生存曲线。a:高BMI组;b:中BMI组;c:正常BMI组;d:低BMI组。两两比较:b与c比较P=0.713，余P≤0.002。BMI:体重指数

研究人群按BMI分组后比较:随着BMI升高，男性、缺血性心肌病、高血压病及高脂血症的比例呈增加趋势，NYHA心功能≥3级患者比例减低;左心室射血分数、收缩压增高;血红蛋白、甘油三酯增高趋势;应用他汀增多，应用螺内酯、袢利尿剂、地高辛减少趋势;差异均有统计学意义(P均＜0.01)。β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的应用在BMI4组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随着BMI降低，心衰人群死亡率增高(P＜0.001)。表1

表1 四组临床基线资料及死亡率的比较［%(例)］

完成随访的1 025例患者将BMI以连续及分组变量分别进入多因素Cox回归模型分析:年龄、BMI、左心室射血分数、室性心动过速、应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂及血红蛋白、总胆红素、尿酸、甘油三酯差异均有统计学意义。

随着BMI降低，心衰患者死亡风险增加(风险比1.089，95%可信区间 1.047 ～1.134，P＜0.001)，为独立的预测因子。与高BMI组相比，低BMI组、正常BMI组及中 BMI组的死亡风险分别为2.111(P＜0.001)、1.647(P=0.013)及 1.619(P=0.015)，差异有统计学意义(表2)。与正常BMI组相比，高BMI组死亡风险降低(风险比0.607，P=0.013)，差异有统计学意义，低BMI组及中BMI组死亡风险分别增高及降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。若将年龄、BMI和左心室射血分数以分类变量进入Cox回归模型分析:年龄≥60岁心衰患者的死亡风险是＜60岁心衰患者的1.546倍(P=0.002);左心室射血分数＜35%患者的死亡风险为左心室射血分数≥35%患者的1.411倍(P=0.012);差异均有统计学意义。

表2 多因素Cox回归分析

3 讨论

本研究显示，心衰患者BMI降低，死亡率增加，低BMI是心衰患者不良预后的独立危险因素。国外对BMI的研究多采用世界卫生组织标准:以BMI＜18.5 kg/m2、18.5 ～24.9 kg/m2、25.0 ～ 29.9 kg/m2及BMI≥30 kg/m2分别定义低体重、正常BMI、超重及肥胖。各研究结论基本一致:与正常BMI比，超重与肥胖心衰人群的全因死亡率偏低，低体重人群的死亡率偏高［4］。本研究按纳入人群的BMI四分位数分组，结论与国外研究一致。但因为BMI＞30 kg/m2者例数过少，未进行独立分析，尚不能得出BMI越高，死亡风险越低的结论。可认为，随着BMI降低，心衰死亡风险增高。

部分研究尝试揭示BMI降低引起心衰不良预后的机制［4，5］。慢性心衰患者多有热量、蛋白摄入不足及丢失增加，高BMI者有较好的能量代谢储备及耐受应激的能力，低BMI常提示疾病终末期和不良预后。不同BMI人群神经内分泌激素及细胞因子的水平不同，对心衰预后的影响亦有差别。心衰患者肿瘤坏死因子(TNF)-a水平升高，TNF-a通过促细胞凋亡等机制导致心脏损伤和心功能恶化［6］，肥胖者脂肪组织能产生更多TNF-a受体，通过中和TNF-a发挥有益作用。另外，在BMI较低人群，脑钠肽及N-末端脑钠肽前体水平较高，交感神经及肾素—血管紧张素系统对运动的反应增强，均对心衰预后不利［7］。此外，混杂因素的影响:低BMI者左心室射血分数偏低，左心室射血分数低下增加心衰死亡率;低BMI人群较少合并高血压及高脂血症;已有研究证实高收缩压及高胆固醇血症可改善心衰预后［8，9］。少数研究者认为，中心性肥胖的指标如腰围、腰臀比值较BMI更能反映肥胖的危害［10］。有研究证实腰围与心血管死亡风险相关性更强，与心衰死亡风险正相关［11，12］。

局限性:因住址、电话变更等原因，本研究失访率(14.4%)较高。考虑到样本总量较大，失访属随机性，故本研究结果仍然是客观的。由于只是观察性研究，本文的结论尚待大型前瞻、随机、对照研究的进一步证实。

［1］张玉英．心力衰竭的流行病学及诊治现状．中国循环杂志，2004，19:74-76．

［2］Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al．Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population．JAMA，2004，292:344-350．

［3］李小鹰．2010年慢性心力衰竭治疗进展．中国循环杂志，2011，26:81-83．

［4］Lissin LW，Gauri AJ，Froelicher VF，et al．The prognostic value of body mass index and standard exercise testing in male veterans with congestive heart failure．J Card Fail，2002，8:206-215．

［5］Gastelurrutia P，Pascual-Figal D，Vazquez R，et al．Obesity paradox and risk of sudden death in heart failure results from the MUerte Subita en Insuficiencia cardiaca(MUSIC)study．Am Heart J，2011，161:158-164．

［6］Mohamed-Ali V，Goodrick S，Bulmer K，et al．Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo．Am J Physiol，1999，277:E971-975．

［7］Weber MA，Neutel JM，Smith DH．Contrasting clinical properties and exercise responses in obese and lean hypertensive patients．J Am Coll Cardiol，2001，37:169-174．

［8］Vidan MT，Bueno H，Wang Y，et al．The relationship between systolic blood pressure on admission and mortality in older patients with heart failure．Eur J Heart Fail，2010，12:148-155．

［9］Horwich TB．The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure．J Am Coll Cardiol，2001，38:789-795．

［10］Wannamethee SG，Shaper AG，Lennon L，et al．Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men．Am J Clin Nutr，2007，86:1339-1346．

［11］Testa G，Cacciatore F，Galizia G，et al．Waist circumference but not body mass index predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure．J Am Geriatr Soc，2010，58:1433-1440．

［12］Visscher TL，Seidell JC，Molarius A，et al．A comparison of body mass index，waist-hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly:the Rotterdam study．Int J Obes Relat Metab Disord，2001，25:1730-1735．

Predictive Value of Body Mass Index for All Cause Mortality in Patients With Chronic Heart Failure

HAO Su-fang，HOU Cui-hong，PEI Juan-hui，RAN Yu-qin，ZHANG Shu，PU Jie-lin.
Department of Cardiolgy，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing(100037)，China

PU Jie-lin，Email:jielinpu@yahoo.com

Objective:To explore the predictive value of body mass index(BMI)for all cause mortality in patients with chronic heart failure(CHF).

Methods:A cohort of 1197 consecutive CHF patients were summarized.They were divided into four groups by quartiles of BMI.Low group，BMI≤21.6kg/m2，n=288，Normal group，21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2，n=302，Medium group，24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2，n=303 and High group，BMI＞26.7kg/m2，n=304.The relationship between BMI leves and certain clinical features was analyzed.Kaplan-Meier curve and Log-rank test were used to describe the patients’condition.Multivariate Cox regression model was performed to reveal the independent predictive values of BMI for all cause mortality among different groups.

Results:There were 1025/1197 patients finished the median follow-up time of 44 months，14.4%patients lost contact and 360(35.1%)died.There were significant differences in complication，blood pressure，left ventricular ejection fraction(LVEF)，laboratory test and medication among different groups.The risk of mortality elevated accordingly with reduced BMI levels.With adjusted risk factors，decreased BMI remained as an independent predictor of mortality with hazard ratio of 1.089，P＜0.001 in CHF patients.Compared with High group，the hazard ratios for risk of mortality in Medium，Normal and Low groups were 1.619，1.647 and 2.111 respectively，all P＜0.05．

Conclusion:Age，BMI，LVEF，history of ventricular tachycardia，using of angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker and loop-diuretics;hemoglobin，total bilirubin，uric acid and triglyceride were all independent predictors for mortality，and lower BMI increasing the risk of mortality in CHF patients．

Heart failure;Mortality;Body mass index

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

郝素芳 主治医师 博士研究生 主要从事心律失常诊治研究 Email:sufanghao2008@yahoo.cn 通讯作者:浦介麟Email:jielinpu@yahoo.com

R541

A

1000-3614(2013)01-0051-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.015

2012-07-11)

(编辑:漆利萍)