ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析

王曼，朱俊，杨艳敏，谭慧琼，刘力生，刘尧，张晗，代表CREATE中国课题组

充血性心力衰竭(心衰)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常见的合并症之一，国际多中心GRACE研究显示，急性冠状动脉综合征(ACS)合并心衰患者住院期间和6个月死亡率明显高于未合并心衰患者［1］。既往研究显示，急性心肌梗死面积大，或是多支病变的患者更容易发生心衰［2-4］。国外部分研究对STEMI合并心衰的患者进行了分析［5-8］，目前关于中国患者的相关资料较少。本研究目的是分析中国STEMI患者入院7天仍存在心衰患者的特点，发现STEMI患者早期出现心衰的危险因素，以期指导临床治疗。

1 资料与方法

CREATE-ECLA试验:2001-06至2004-07在我国274家医院共纳入7510例症状出现12 h内的STEMI患者，因资料缺失24例，最终用于分析共7486例患者。STEMI定义为急性心肌梗死伴2个相邻导联ST段持续抬高或新出现的左束支传导阻滞。7486例患者随机接受①低分子肝素—瑞维肝素(reviparin，诺易平，美国雅培公司)或安慰剂;②葡萄糖—胰岛素—钾代谢调节剂(GIK，患者在常规治疗基础上接受静脉输注GIK24 h)或对照治疗(仅接受常规治疗)。排除标准:包括有抗凝禁忌证、1型糖尿病、已知肾损害(血肌酐＞175 μmol/L)、已知高钾血症(血钾＞5.5mmol/L)。所有患者均接受STEMI的常规治疗，主要终点事件为30天的全因死亡。入选患者均签署知情同意书，各参与中心通过了当地伦理委员会的审批。

对象:7486例患者中，将入院7天仍存在心衰的1497例患者作为心衰组，其余5989例患者作为非心衰组。心衰的定义:心功能Killip分级Ⅱ级及以上患者，并需要临床(颈静脉压升高、肺部啰音、第三心音等)和放射学证据。

方法:记录研究对象的一般临床特征(年龄、性别、入院心率、血压、基线心电图、心功能分级等)、既往病史［心肌梗死、高血压、糖尿病、卒中等病史］、再灌注方式［溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉搭桥术(CABG)］和住院期间的药物治疗［正性肌力药、利尿剂和转换酶抑制剂)］等资料。检测并记录患者入院随机后即刻、6 h和24 h的血糖水平和血清钠离子浓度。记录患者的心功能状况［如果通过超声心动图进行了左心室功能定量检测，则记录其左心室射血分数，其余由主治医师对患者左心功能障碍(LVD)进行定性评估，分为中度或重度］。入院7天时对所有患者再次进行心功能评价。

统计学分析:使用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以率和构成比表示，采用Pearson卡方检验;应用Logistic回归分析识别心衰的危险因素，包括单因素分析中有统计学差异的变量，计算风险比值及95%可信区间。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心衰组基线特征:①临床特征:心衰组(1497例)患者平均年龄68.2岁，其中男性925例(61.8%)，女性572例(38.2%)。1497例中916例患者入院时即存在心衰，7天随访时仍存在心衰，另581例患者入院后发生心衰。1497例心衰患者中，1404例(93.8%)的心衰发生于入院24 h之内，493例(32.9%)心肌梗死后30天内死亡;1437例(96.0%)存在明显心衰症状和体征，1194例(79.8%)表现为呼吸困难，1133例(75.7%)肺部听诊可及啰音;112例(7.5%)发生机械并发症，其中二尖瓣/乳头肌断裂35例，室间隔穿孔12例，游离壁破裂11例，心包填塞5例。②辅助检查结果:心电图结果:心衰组(1497例)患者均存在基线心电图异常，其中852例(56.9%)为前壁心肌梗死，585例(39.1%)为下壁、后壁心肌梗死，34例(2.3%)为侧壁心肌梗死。X线胸片:心衰组(1497例)患者中，186例(12.4%)提示肺淤血，其中103例存在明显肺水肿，119例提示心脏扩大;84例(5.6%)存在胸腔积液。心功能Killip 2级者845例(56.4%)，Killip 3级者222例(14.8%)，Killip 4级者430例(28.7%)。

2.2 心衰组与非心衰组基线临床特征比较:与非心衰组比较，心衰组女性患者比例、年龄、心率、既往病史(心肌梗死、糖尿病、高血压、卒中、心衰)比例、心电图异常(前壁、侧壁)比例、糖化血红蛋白、基线血糖水平均升高;而体重、血压(收缩压、舒张压)、心电图异常(下壁/后壁)比例及基线血红蛋白水平均降低，差异有统计学意义(均P＜0.001)。表1

表1 心衰组与非心衰组基线临床特征比较()

表1 心衰组与非心衰组基线临床特征比较()

注:1mmHg=0.133 kPa

非心衰组(n=5989)心衰组(n=1497) P值女性［%(例)］26.8(1605) 38.2(572) ＜0.001年龄(岁) 61.3±11.8 68.2±10.4 ＜0.001体重(kg) 67.1±11.7 64.6±12.1 ＜0.001生命体征收缩压(mmHg) 128±24 118±33 ＜0.001舒张压(mmHg) 80±16 74±21 ＜0.001心率(次/分) 76±17 84±24 ＜0.001既往病史心肌梗死病史［%(例)］7.2(431) 11.2(167) ＜0.001糖尿病史［%(例)］9.9(593) 16.8(251) ＜0.001高血压史［%(例)］39.5(2366) 44.2(662) =0.001卒中史［%(例)］8.5(509) 13.3(199) ＜0.001心力衰竭史［%(例)］1.4(84) 7.7(115) 0.001心电图异常前壁［%(例)］51.5(3084) 56.9(852)下壁/后壁［%(例)］46.1(2761) 39.1(585) ＜0.001侧壁［%(例)］1.9(114) 2.3(34)实验室检查糖化血红蛋白(%) 6.0±1.1 6.1±1.2 ＜0.001基线血糖(mmol/L) 8.2±4.0 9.9±5.3 ＜0.001基线血钾(mmol/L) 4.0±0.6 4.0±0.7 0.273基线血钠(mmol/L) 138.2±9.7 137.9±11.8 0.362基线血红蛋白(g/L) 136.3±20.3 131.6±24.7 ＜0.001

2.3 入院后心衰组与非心衰组治疗情况比较:入院后与非心衰组比较，心衰组患者PCI比例、服用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、降脂药物的比例均降低，差异有统计学意义(均P＜0.001);而应用GIK极化液、接受溶栓治疗的比例两组无统计学差异。表2

2.4 入院7天心衰事件的影响因素:对入院7天仍存在心衰事件Logistic多因素回归分析，1497例患者包括既往病史、基线指标、入院后用药及治疗情况等对心衰事件的影响。发现既往心衰史、高血压病史、基线血糖、年龄和心率是心衰的危险因素，入院后接受PCI治疗、服用β受体阻滞剂和降脂药、收缩压和舒张压是心衰的保护因素(P均＜0.01)。表3

表2 入院后心衰组与非心衰组治疗情况比较［%(例)］

表3 入院7天心力衰竭事件的影响因素

3 讨论

NRMI研究［5］20.4%患者入院时即存在心衰症状，8.6%的患者之后发展为心衰。GRACE研究［1］中，入院时存在心衰的比例为15.6%，入院后10.4%的患者发展至心衰。本研究中入院后93.8%的CHF事件发生于入院24 h之内，提示临床医生STEMI患者24 h内易发生心衰，应严密观察病情变化，及时处理。

NRMI-2研究［6］结果表明，STEMI合并心衰患者与无心衰者相比其特点为高龄，女性比例，前壁AMI患者比例、糖尿病史和高血压病史比例较高。VALIANT研究［7］同样证实:STEMI合并心衰或左心室功能不全的患者存在高龄、女性患者比例、既往心肌梗死史、高血压病、糖尿病比例高的特点，而且快速心室率、过高收缩压、既往心衰史、高龄、左束支阻滞或前壁心肌梗死、糖尿病、卒中史是STEMI患者发生心衰的危险因素。Kashani等［9］在溶栓后STEMI患者的研究证实，仍有23%的患者发生心衰，前壁心肌梗死、高龄、既往心衰史、肌酐清除率＜60ml/min是心衰的危险因素。Man-sour等［10］研究证实，入院时急性高血糖＞7.8mmol/L是ACS患者发生心衰的危险因素，赵振燕等［11］对329例STEMI患者的分析表明，应激性高血糖是急性心肌梗死患者住院期间预后不良的独立预测因子和危险因素。宋光远等［12］对1036例STEMI患者的分析结果显示，糖尿病可能是心衰发生的独立危险因素。因此临床医生在处理高龄、女性、既往存在高血压病史、糖尿病史、心肌梗死史和心衰史的STEMI患者时，应严密监测其临床症状和体征，在无禁忌证的情况下积极给予抗心衰治疗，包括静脉使用利尿剂等。

本研究中接受PCI治疗、服用β受体阻滞剂和降脂药是心衰的保护因素。PCI治疗能够快速开通罪犯血管，改善心肌缺血，减少心肌坏死，从而改善STEMI患者的心功能。由于本研究进行的较早，限于当时的技术，PCI的比例较低，IABP支持下行PCI的比例更低，因此本研究可能低估了PCI对于STEMI患者的益处。Santoro等［13］研究证实，急诊PCI能够明显降低院内心衰的发生率至1%。本研究中有7.8%的患者入院后发展为心衰，并且超过90%的心衰发生于入院 24 h之内。因此对于存在心衰危险因素的高危患者，尽早再灌注治疗可能有效降低心衰的发生率。

阿司匹林、调脂药物和β受体阻滞剂是冠心病合并心肌梗死或心衰患者二级预防的必要药物，对于改善生存率，降低心血管事件有明确的益处。但本研究中心衰组使用以上药物的比例均低于非心衰组，与NRMI-2［6］和 VALIANT 研究［7］结果一致。临床医生对于STEMI患者，如无禁忌证均应尽早使用β受体阻滞剂和降脂药。多个指南均推荐STEMI发生后24 h内尽早应用ACEI明显改善患者的生存率。本研究发现收缩压和舒张压是心衰的保护因素，在加强抗心衰治疗的同时，ACEI药物应在严密监测血压的同时应用，早期尽量选用短效的药物，从小剂量开始应用，减少低血压的发生。

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