复发性鼻咽癌常规放疗与三维适形放疗的疗效比较

黄升武，李玉梅 (广西百色市人民医院肿瘤科，广西 百色 533000)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国南方各省常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是其主要的治疗手段之一。由于鼻咽部位置较深，解剖特殊，肿瘤外侵方式不一，临床症状与体征复杂多样，首诊医师经验不足等，早期病变易漏诊、误诊，约60% ～70%的患者确诊时已是局部晚期，以致于在临床上仍有较高的局部复发率，达10% ～36%［1］，局部复发已成为放疗失败的主要原因之一。局部复发鼻咽癌应首选放疗，如何提高复发性鼻咽癌放疗后的肿瘤局控率和生存率，最大限度地减少邻近敏感器官在接受二次放疗所致的严重放射性损伤，是临床放射治疗所面临的一道难题。笔者设计一随机对照的临床试验，所有入组的患者都是经病理确诊复发的鼻咽癌患者，目的是比较常规放疗 (CRT)与三维适形放疗(3D-CRT)治疗复发鼻咽癌的疗效，为今后进一步的临床研究提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2004年1月～2009年1月我科收治的62例经病理确诊的复发鼻咽癌患者，所有病例均为行根治性放化疗后经病理诊断为非角化性或未分化性复发鼻咽癌，且血白细胞数不低于4×109/L、血小板数不低于100×109/L，并排除伴有无法控制的感染、有远处转移、合并有其他肿瘤以及由于肾、肝、肺或心脏功能障碍而无法进行放化疗者。将患者随机分为两组，其中CRT组31例，男22例，女9例;年龄32～71岁，平均(46.5 ±8.3)岁;其中 T1～2期 7 例，T3～4期 24 例;N0～1期15 例，N2～3期16 例;临床分期Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。3D-CRT组31例，男21例，女10例;年龄34 ～73 岁，平均(48.8 ±10.2)岁;其中 T1～2期 5 例，T3～4期26 例;N0～1期14 例，N2～3期 17 例;临床分期Ⅰ期 2 例，Ⅱ期 3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期15例。两组患者在性别、年龄、各分期等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法:所有患者在治疗前均接受了血常规、肝肾功能、EB病毒 VCA-IgA、心电图、胸片、B超、电子鼻咽镜、骨ECT以及鼻咽及颈部增强CT扫描或MRI等检查，本研究得到了本院伦理委员会的支持和批准，所有患者都已签了知情同意书。

CRT组采用低溶点挡铅二维放射技术，所有的患者主要在模拟机(深圳威达医疗器械有限公司产)透视下拍片，结合增强CT扫描或MRI片，确定放疗靶区，主要以两耳前为主，野范围大小5～6 cm×5～8 cm，辅以鼻前野，颅底野，接受6MV-X线(深圳威达医疗器械有限公司)照射60 Gy的治疗。当鼻咽及颈部同时复发时设面颈联合野接受30～36 GY后缩野避开脊髓，鼻咽野部用耳前野继续放疗达60 Gy，颈部用电子线野局部加理至预防量60 Gy。3D-CRT组均采用头后伸仰卧位，面罩固定CT扫描，扫描图像经局域网传至三维计划系统(上海拓能三维放疗计划系统)进行重建，计划设计、计算和评估。根据增强C T及M RI图像勾画GTV(Gross tumor volume)，GTV外扩0.5 ～1.0 cm形成CTV1，并包括全部鼻咽黏膜，再适当外扩0.5～1.0 cm至肿瘤可能扩展的区域(如:鼻腔后1/3，翼愕窝、翼突内板、叫旁间隙、斜坡、破裂孔、蝶窦底和后组筛窦等)一起构成CTV2 PTV为CTV外扩0.5 cm，向后为0.2～0.3 cm。复发肿瘤的照射总剂量为60～64 Gy，颈部侵犯部位60 Gy。所有的患者采用常规分割放射治疗(2 Gy每天，每周5次)。

所有患者均接受同期化疗，其中单药 DDP40 mg/m2，1次/周，共5～7周，适用于T3或N1的Ⅱ、Ⅲ期患者。联合化疗:PF方案(DDP 85 mg/m2，静脉滴注，第 1天;5-Fu 750 mg/m2持续静脉滴注6 h，第1～5天，21 d重复)或TP方案(紫杉醇135 mg/m2，静脉滴注，第1天;DDP85 mg/m2，静脉滴注，第1天，第21天重复;化疗前常规用地塞米松、苯海拉明、西米替丁预防抗过敏预处理)，适用于T4、N2、N3等Ⅲ、Ⅳ期患者，于放疗第1周及第4周同期化疗。化疗前全部常规用格拉司琼止吐。患者的肝肾功能指标异常时，化疗推迟施行，直到肝肾功能指标正常时再给予，若2周后仍未恢复，化疗不再使用。

1.3 随访:治疗结束后1年内，每2～4个月复查1次，1年后则间隔5～6个月复查1次。复查时常规检EB病毒滴度，查胸DR片，腹部彩超和鼻咽部CT、MRI、鼻咽镜，有临床症状者行头颅CT或MRI检查及全身骨骼ECT扫描。末次随访是以电话随访为主，其次是门诊随访和随访信。

1.4 疗效评价:疗效评价是采用体检与影像学相结合的方法按照实体瘤WHO疗效评价标准评价疗效。按照RTOG/EORTC 1987年制定的分级标准评价并记录晚期放射性损伤。唾液腺损伤评估参考了患者的主观指标分级如下:无口干为0级;轻度口干对刺激反应好为1级;中度口干对刺激反应差为2级;重度口干对刺激无反应为3级;完全无唾液为4级;死亡为5级。

1.5 统计学方法:用SPSS 17.0软件行统计处理，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照射量、时间及放疗情况:CRT组总放射剂量为(64.8±2.3)Gy，总放疗时间为(43.2±6.5)d，3D-CRT 组分别为(66.3±2.5)Gy和(45.8±6.7)d，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均完成了计划的放射治疗，CRT组同期单药顺铂化疗12例，联合同期化疗19例;3DCRT组同期单药顺铂化疗10例，联合同期化疗21例。

2.2 两组急性毒性反应比较:所有接受放疗的患者均未出现治疗相关性死亡。CRT组中放射治疗导致的Ⅲ+Ⅳ度白细胞减少和呕吐反应发生率明显高于3D-CRT组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者发生Ⅲ+Ⅳ度急性毒性反应的比较(例)

2.3 两组生存率比较:3年总生存率CRT组为25.8%(8/31)，3D-CRT组为51.6%(16/31)，比较差异有统计学意义(χ2=4.351，P=0.037);复发及未控率CRT组为67.7%(21/31)，3D-CRT组为41.9%(13/31)，比较差异有统计学意义(χ2=4.168，P=0.041);远处转移率 CRT组为 41.9%(13/31)，3D-CRT组为22.6%(7/31)，3D-CRT组低于CRT组，但差异无统计学意义(χ2=2.657，P=0.103)

3 讨论

对首程放疗后获得长期生存的患者仍需密切复查，并及时诊断病灶是否复发，复发患者积极再程放疗后部分病例仍可获得较好预后，李德锐等对5年后复发的62例鼻咽癌患者进行了再程放疗［2］，其中鼻咽复发41例，颈部复发19例，鼻咽加颈部2例，结果中位生存期为44个月，5年生存率达41%，说明复发鼻咽癌患者再程放疗后预后较好。放射治疗仍是复发性鼻咽癌的首选治疗方法，常规放射治疗效果相对较差［3］，且正常组织损伤增加、并发症较多，患者生存质量较差。3D-CRT技术在三维方向上使高剂量区分布形状与靶区形状一致，在减少正常组织受照剂量的同时提高肿瘤靶区照射剂量，有效提高治疗的增益比，这也是复发性鼻咽癌再程放射治疗成功的关键。常规放疗为了避免漏照而常常将较多的周围正常器官或组织归入射野中，从而造成不必要损伤，与常规放疗相比，3D-CRT优势在于［4］:①精确勾画出肿瘤靶区，尤其对于解剖结构独特、肿瘤浸润生长不规格的鼻咽部，利用其剂量学原理充分实现三维方向射野与靶区的高度适形，高剂量分布区与靶区三维形状适形度明显高于常规治疗，并有效降低周围正常器官或组织进入放射野的机会;②可避开或减少腮腺、视交叉垂体区及脑组织受照量，通过BEV技术设计非共面野，有效保护周围正常组织，减少放疗并发症;③3D-CRT能有效地将靶区与临近器官分隔开并照射不同的剂量强度，提高肿瘤局控率。

本研究结果初步表明，3D-CRT对复发性鼻咽癌的治疗效果优于常规放疗，明显降低了因放射治疗导致的Ⅲ+Ⅳ度白细胞减少和呕吐等急性毒性反应发生率，与常规放疗相比，其3年总生存率明显上升，复发及未控率明显下降，差异均有显著性，其远处转移率也高于常规放疗，但差异无统计学意义，可能与本组样本数过少有关。说明3D-CRT可减少放射损伤，提高靶区放射剂量，从而延长患者生存时间、降低局部复发。

随着近年来PET-CT、MR等技术的应用，3D-CRT技术对靶区形状的勾画更加精确，可进一步减少放疗晚期不良反应、提高患者生存率和生存质量，与常规放疗相比还是具有较大优势，而且配合同期周期性化疗可获得较好的临床治疗效果。

［1］ 卢泰祥，韩 非，李嘉欣，等.复发鼻咽癌临床研究进展［J］. 中国癌症杂志，2008，18(9):661.

［2］ 李德锐，李东升，陈志坚，等.62例鼻咽癌常规放疗5年后局部区域复发的再程常规放疗分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1):30.

［3］ 赵涤非，杨 波，张福正.复发性鼻咽癌再程适形放疗76例临床观察［J］.山东医药，2006，46(33):55.

［4］ 翁 川，李延军，黄 璐，等.鼻咽癌三维适形放疗30例疗效分析［J］.现代肿瘤医学，2010，18(8):1523.