经导管溶栓在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用

王俊伟，金心富，张发强，杨 华 (四川省自贡市第四人民医院普外二科，四川 自贡 643000)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上的常见疾病，目前对DVT治疗方法以溶栓、抗凝和手术取栓为主，大多数 DVT患者及时经溶栓、抗凝等治疗可达到较满意的治疗效果。溶栓治疗是目前治疗DVT的主要方法，给药途径有经外周静脉溶栓和经导管灌注溶栓。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我科2010年9月～2011年10月对收治的54例患者分别经导管溶栓和经外周静脉溶栓;54例患者经彩色多普勒超声和静脉造影确诊为DVT;随机分为两组，观察组27例，男9例，女18例，年龄37～71岁;对照组27例，男7例，女20例，年龄41～73岁。术后门诊随访6月。两组患者性别、年龄、病情等方面无明显差异，具有可比性。

1.2 病例纳入标准:诊断参照《周围静脉疾病学》制定的标准。排除标准:①3个月内有脑出血和(或)手术史、1月内有消化道及其他内脏出血者和手术史;②患肢伴有较重感染;③急性期髂-股静脉或全下肢DVT;④难治性高血压(血压＞180/110 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)。

1.3 方法

1.3.1 对照组(经周围静脉溶栓):采用常规经上肢手背或下肢足背静脉网建立静脉通道，使溶栓药物进入血液循环达到治疗目的。应用尿激酶16万～20万U加入5%葡萄糖注射液45 ml静脉滴注，4 h内微泵注入，共用7 d。同时加用低分子肝素(40 mg，皮下注射，2次/d)，连用7 d。在低分子肝素开始的首日或次日即开始重叠华法林，监测INR，当INR连续2 d达到2以上，即停止低分子肝素的使用。口服华法林片，根据INR调整剂量，连用3个月。

1.3.2 观察组(经导管溶栓):先由右侧肱静脉置入临时滤网，放在肾静脉下方腔静脉内［1］。然后经患侧或健侧腘静脉径路置管，同时进行靶静脉DSA造影，准确将溶栓导管置于血栓内。使用尿激酶，先以100 000～120 000 U/h，用4 h，然后再以40 000～60 000U/h持续给药，每6～12h监测血浆纤维蛋白原，纤维蛋白原明显降低时，经导管造影复查，观察溶栓效果，调整溶栓导管位置。溶栓停药指征:①血栓完全或大部分溶解;如果有残余血栓，继续给予导管溶栓，最长时间7 d;②发生较严重的出血并发症;③复查超过12 h血栓无变化。溶栓的同时，使用静脉泵入低分子肝素，根据活化部分凝血激酶时间(APTT)调整，一般控在40～50 s。溶栓、抗凝治疗后，重叠华法林钠，监测国际标准化比值(INR)，当INR连续2 d达到2以上，即停止静脉泵入低分子肝素。口服华法林片，根据INR调整剂量，连用3个月。

1.4 疗效评判:治疗康复指标:住院时间、治愈率、并发症、复发率。根据体检和造影复查结果:患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较治疗后周径查≤1.5 cm，造影示血流全部恢复或大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑定为达到临床治愈［2］。

1.5 统计学处理:所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示。采用t检验进行统计学处理，率的比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组在住院时间、治疗效果、并发症、复发率上均优于对照组:见表1。

表1 两组住院时间、治疗效果、并发症、复发率比较

3 讨论

下肢静脉血栓形成(DVT)是指静脉血管内的血液成分不正常的聚集、凝固，阻塞管腔，多发于下肢，常出现于大手术后长期卧床的患者，是血管外科的常见疾病。如未得到及时、有效的治疗，常遗留血栓形成后综合征 (postthrombotic syndrome，PTS)，以及致命性肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，给患者带来长期痛苦，降低生活质量或失去工作能力，甚至危及患者生命安全［3］。因此，下肢静脉血栓形成(DVT)应积极有效的治疗。

下肢深静脉血栓形成治疗的主要方法是溶栓治疗;经外周静脉给药溶栓和经导管溶栓为其主要的给药治疗方法。国内外临床经验认为，溶栓的时间窗为7 d，特别是经外周静脉给药溶栓在溶栓治疗中更应掌握好溶栓的严格的适应证;有研究表明，采用外周静脉给药溶栓对3 d之内新鲜的及非闭塞性血栓疗效较好，对于3 d以上或者栓子较大，病程过长，陈旧的、机化的血栓，溶栓效果不佳。这与尿激酶在人体内半衰期短，并经肝脏代谢，在深静脉血栓部位的有效浓度降低，不能有效的溶栓;特别是对陈旧性血栓及闭塞性血栓更显出经外周静脉溶栓的不足。由于经外周静脉给药溶栓，血栓部位常常不能够达到有效的血药浓度，血栓完全溶解率低。有资料［4］显示，髂股静脉溶栓成功率只有28% ，其远期PTS的发生率也较高。

因此，参照相关文献报道，在肾静脉下方腔静脉内置入临时滤网，采用将导管直接插入血栓中，溶栓药物经导管持续泵入，使局部维持较高药物浓度的方法，对随机选取的27例患者进行对比研究。本研究显示:通过24～48 h溶栓后，造影示血流全部恢复或大部分恢复，证明血栓完全或大部分溶解，使闭塞静脉主干在较短时间内恢复通畅，也使病变部位侧支的开放，静脉回流改善，缓解下肢肿胀与疼痛的症状。美国放射介入协会［5］在2006年回顾了导管溶栓治疗急性DVT的19项临床研究共计1046患者的结果，统计显示总的临床表现溶栓成功率为88%，经血管造影证实病变血管再通95%以上者占44%，这与本次研究结果也基本一直。说明经导管溶栓可以完全或大部分溶栓，血管再通率高，降低了PTS的发生，减少致残的风险。根据入选病例统计分析，经导管溶栓在患者住院时间、并发症和复发率都明显由于经外周静脉溶栓，两者比较P＜0.05，有统计学意义;在治愈率上比较，两者虽无统计学意义(P＞0.05)，但仍可看出经导管溶栓的治愈率也明显高于经外周静脉溶栓;两者无统计学意义可能与本次研究样本较少及出院后随访时间短有关。

本次研究中，经外周静脉溶栓组有3例发生牙龈出血，对症治疗后缓解，有1例发生PE抢救无效死亡，经导管溶栓有1例发生血肿经对症治疗后好转，无PE的发生。据相关研究结果表明，尿激酶用量波动范围较大，加大尿激酶剂量能加快溶栓的速度，但也更易导致严重并发症的发生，甚至危及患者生命安全;而在肾静脉下方腔静脉内置入临时滤网经导管溶栓［6］，可以使尿激酶在血栓局部保持较高浓度，从而达到快速溶栓、再通，又很少产生致命性的并发症，特别在闭塞性血栓及陈旧性血栓方面更具有较显著的疗效。由此我们认为，在肾静脉下方腔静脉内置入临时滤网经导管溶栓有助于快速溶解血栓，缓解患者症状;尽快尽早溶栓，血管再通有助于保存静脉瓣膜功能和预防PTS的发生，减少了致死致残的风险，提高生活质量;预防性下腔静脉滤器置入是必要的。

4 展望

关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。美国胸科医师学院(ACCP8)指南［7］血栓治疗指南里并没有推荐经外周静脉溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因与溶栓药物对机化的血栓无效，溶栓药物的风险及溶栓治疗的效果并不优于抗凝治疗有关。同时，随着介入技术的发展，经导管溶栓在下肢深静脉血栓形成中的治疗体现出了其优越性;所以，在严格掌握指征的前提下，对DVT的经导管溶栓是一种安全有效的方法，相对于外周静脉溶栓可以获得更好的治疗效果。

［1］ 曹满瑞，窦永充，陈晓明，等.临时滤器保护下深静脉血栓的介入治疗［J］.中华放射学杂志，2004，38(4):397.

［2］ 楼文胜，顾建平，何 旭，等.髂静脉受压综合症与单侧下肢肿胀［J］.介入放射学杂志，2008，17(1):22.

［3］ 韩伟峰，黄新天.深静脉血栓形成的临床流行病学研究［J］. 心肺血管病杂志，2008，27(3):187.

［4］ 张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题［J］. 中华普通外科杂志，2006，21(2):81.

［5］ CIRSE and SIR Standards of Practice Committees.Quality improvement guidelines for the treatment of 1ower extremily deep vein throbosis with use of endovascular thrombus removal［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17(3):435.

［6］ 王芳清，郭 庆，陈俊松，等.下腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓疗效观察［J］.海南医学，2011，22(8):100.

［7］ Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition).Chest，2008，133;454S.