同型半胱氨酸在2型糖尿病肾病中的诊断价值

王 荣，贾爱华，刘昕艳 (陕西省榆林市第一医院内分泌科，陕西 榆林 719000)

糖尿病肾病是2型糖尿病患者常见的微血管病变之一，是导致肾功能衰竭的常见原因。微量白蛋白尿是早期糖尿病肾病的特征性表现，随着病情的进展，逐渐出现大量蛋白尿，发展为临床糖尿病肾病，最终出现肾功能衰竭。大量的临床研究已证实在早期糖尿病肾病阶段严格的血糖、血压控制以及减少尿蛋白等治疗，可防止或延缓临床糖尿病肾病的发生。因此，糖尿病肾病早期发现、诊断以及治疗尤为重要。

1.1 一般资料:2009年1月～2012年5月我院收治2型糖尿病患者122例，通过3次尿白蛋白排泄率(UAER)测定平均值，分为单纯糖尿病组40例［UAER＜20 μg/min，平均(47.03±11.11)岁，平均病程(34.47±12.44)个月］;早期糖尿病肾病组41例［UAER 20～200 μg/min，平均(59.59±8.65)岁，平均病程(45.53±12.45)个月］;临床糖尿病肾病组41例［UAER＞200 μg/min，平均(62.32 ±10.64)岁，平均病程(84.65±13.36)个月］，排除非糖尿病性肾病，同时未服用二甲双胍或利尿剂等影响t-Hcy代谢的药物。

1.2 研究方法:收集晨尿，采用放射免疫法测定UAER。同时取3ml静脉血浆，常规生化测定肝功、肾功、血脂等。采用Bio-Rad全自动血红蛋白检测仪测定糖化血红蛋白。高效液相色谱法(HPLC)测定 t-Hcy，正常值标准值为 5～15 μmmol/L。

1.3 统计学处理:使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，组间资料采用方差分析检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示;采用Pearson相关系数进行相关分析;ROC曲线下面积

1 资料与方法

评估诊断价值。

2 结果

2.1 各组临床检测指标结果:早期糖尿病肾病组t-Hcy测定明显高于单纯糖尿病组，临床糖尿病肾病与早期糖尿病肾病比较，t-Hcy升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 各组临床检测指标结果(±s)

表1 各组临床检测指标结果(±s)

注:与糖尿病组比较，①P＜0.01;与糖尿病、早期糖尿病组比较，②P＜0.01

分组 糖尿病组 早期DN 临床DN BMI(kg/m2)25.20±3.27 25.99±3.24 25.55±3.82 HbA1C(%) 7.56±0.89 8.10±1.40 9.31±2.50②LDL(mmol/L) 2.9±0.46 3.20±0.44① 3.71±0.59②BUN(mmol/L) 5.34±0.59 5.49±0.74 6.55±1.41②Cr(μmol/L) 63.07±9.11 65.97±12.86 88.43±26.29②UAER(mg/min) 15.87±5.72 94.43±53.88①596.34±72.26②t-Hcy(μmol/L) 13.67±3.29 26.26±10.11① 37.41±8.23②

2.2 相关性分析:t-Hcy与年龄、病程、HbA1C、LDL、BUN、Cr、UERA呈正相关，与BMI无相关。见表2。

2.3 ROC曲线分析:①以UAER 20～200 μg/min为早期糖尿病肾病诊断的临界点，则t-Hcy曲线下面积(AUG)为0.890，阈值移动分析提示 t-Hcy在临界值为17.5 μmol/L，其早期糖尿病肾病诊断敏感性为78%，特异性为92%。见图1。②以UAER＞200 μg/min为临床糖尿病肾病诊断的临界点，则t-Hcy曲线下面积(AUG)为0.809，阈值移动分析提示t-Hcy在临界值为31.5 μmol/L，其临床糖尿病肾病诊断敏感性为90%，特异性为62%。见图2。

表2 Hcy与其他临床参数相关性分析

图1 t-Hcy诊断早期糖尿病肾病的ROC曲线

图2 t-Hcy诊断临床糖尿病肾病的ROC曲线

3 讨论

目前UAER仍为诊断2型糖尿病肾病的主要临床依据，UAER在20～200 μg/min为早期糖尿病肾病，持续性UAER＞200 μg/min即为临床糖尿病肾病。上述指标需在6个月内重复测定3次，延长了患者的诊断时间，且测定结果稳定性差，影响因素多，甚至延误部分早期糖尿病肾病的治疗。Perkins等研究发现，有超过1/3的糖尿病患者微量白蛋白尿与轻、中度肾功能受损并存，机制不明［1］。糖尿病肾病患者即使长期接受ACEI或ARB药物治疗后，血压、UAER维持正常，但仍有部分患者出现肾功能进行性减退，GFR持续降低［2］，这就要求临床寻找更为敏感的指标来评判标准早期糖尿病肾病。

同型半胱氨酸(t-Hcy)是一种含硫基的非必需氨基酸，是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，也是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物，主要的代谢器官为肝脏和肾脏。正常人体Hcy含量很少并存在着地区差异性，且男性高于女性，研究证实t-Hcy是一种血管损伤性氨基酸，是心、脑大血管疾病的独立危险因素。

已有研究证实t-Hcy与糖尿病微血管病变密切相关［3］。糖尿病肾病患者t-Hcy升高原因如下:在DN早期，肾脏结构和功能受损，清除率下降，t-Hcy经肾脏代谢清除率下降，血t-Hcy水平升高［4］;肾受损使t-Hcy甲基化过程中的关键酶-亚甲基四氢叶酸还原酶减少，也促使t-Hcy水平升高。胰岛素抵抗影响t-Hcy代谢的关键酶-胱硫醚的活性，从而使伴有胰岛素抵抗的糖尿病患者血 t-Hcy水平升高。故t-Hcy的测定，有助于糖尿病肾病的诊断。

本次研究发现早期糖尿病肾病患者t-Hcy水平单纯糖尿病患者明显升高，临床糖尿病肾病与早期糖尿病肾病比较，t-Hcy升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);t-Hcy测定与年龄、病程、HbA1C、LDL、BUN、Cr、UAER 正相关。通过 ROC曲线下面积分析，同UAER比较，t-Hcy测定具有早期糖尿病肾病诊断价值。

［1］ Perkins BA，Krolewski AS.Early nephropathy in type 1 diabetes:the importance of early renal function decline［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2009，18(3):233.

［2］ Rosolowsky ET，Niewczas MA，Ficociello LH，et al.Between hyperfiltration and impairment demystifying early renal functional changes in diabetic nephropathy［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，13(82 Supp11):S46.

［3］ Jermendy G，Ruggenenti P.Preventing microalbuminuria in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，23(2):100.

［4］ Haapaniemi E，Helenius J，Soinne L，et al.Serial measurements of plasm homocysteine levels in early and later phases of ischemic stroke［J］.Eur J Neurol，2007，14(1):12.