防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折效果分析

何伟平 邓寿华 钟克宣 杨耿华 袁惠康 廖志强 丘欢华 .广东省东莞市大岭山医院骨科，广东东莞 5380；.广东省东莞市大岭山社区卫生服务中心，广东东莞 5380

随着社会人口的老龄化，老年人髋部骨折的发生率不断增高。老年人股骨粗隆间骨折后非手术治疗可引起较多严重的并发症，故多采取手术治疗[1]，手术治疗又主要分髓内和髓外两种内固定方式。在选择内固定材料上，防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）近几年已被大家广泛接受。东莞市大岭山医院骨科收治65例老年股骨粗隆间骨折患者，均采用PFNA内固定治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2012年9月东莞市大岭山医院骨科收治的65例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，其中，男43例，女22例；年龄65～85岁，平均72岁；致伤原因：摔伤45例，高处坠落伤12例，车祸伤8例；骨折按Evan分型：Ⅱ型18例，ⅢA型32例，ⅢB型11例，Ⅳ型4例；合并原发性高血压10例，脑血栓后遗症5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，2型糖尿病12例。P-POSSUM生理学[2]评分≤10%。

1.2 手术方法

手术前常规行患肢胫骨结节骨牵引，常规系统的术前评估和检查，并进行内科合并症的积极治疗，于伤后3～7 d给予手术治疗。采用持续性硬膜外或腰硬联合麻醉。牵引床上操作，患者取平卧位，C型臂X线机同时透视下持续牵引，并内旋患肢使骨折复位，在大转子顶点上方3～5 cm处作外侧切口，长约5 cm，暴露大转子尖，在大转子顶点处，正位于大转子顶点，侧位在大转子前1/3，取空心尖锥开孔后，保持约6°外展角，插入导针，透视确定导针的位置，拔出尖锥，套筒保护扩髓后，手动插入主钉，主钉插入的深度要考虑螺旋刀片在股骨颈中的位置。拔出导针，置入螺旋刀片的螺纹导针（距关节面至少5 mm），测量长度，选择合适的螺旋刀片打入，C型臂X线机下确认后，锁定螺旋刀片，远端固定螺钉通过瞄准器拧进，安放引流管后，结束手术。

1.3 术后处理

术后24～48 h拔除引流管，术后2 d内应用抗生素预防感染，术后24 h后开始抗凝治疗5～7 d。术后第1天患肢开始进行连续被动运动（continuous passive motion，CPM）功能锻炼，术后2～3周扶拐下地不负重行走，8～12周后可完全负重。每个月复查X线片，观察骨折愈合情况及内固定情况。

2 结果

65 例患者手术失血量为 100～280 ml，平均 160 ml；手术时间45～85 min，平均53 min。11例患者术后4个月随访发现术后并发症，其中，切口感染1例，髋内翻2例，螺旋刀片穿出及主钉远端骨折各1例，需要再次手术（表1）。术后18个月随访所有骨折均愈合，无骨不连、畸形愈合及短缩，无主钉断钉、螺旋刀片断裂等现象。髋关节功能按Harris评分[1]：优46例，良14例，中5例，优良率为92.31%。

表1 65例PFNA术后4个月并发症的发生情况（n）

3 讨论

老年人股骨粗隆间骨折的发病率高，保守治疗需长期卧床，易引起压疮、深静脉血栓、泌尿系统及肺部感染等并发症。所以，老年人股骨粗隆间骨折在能够接受手术的条件下应首选手术治疗[3]。手术治疗又分髓外和髓内两种内固定方式。严重骨质疏松的老年患者，多为不稳定骨折，做髓外固定时需剥离骨折端骨膜，骨折端血供明显受破坏，髓外固定时侧方应力遮挡，导致内固定物应力增大，股骨颈螺钉切割股骨头，最后导致钢板的疲劳、断裂，出现髋内翻畸形，骨折不愈合或短缩[4]等并发症发生率较高。而髓内固定则无需作骨折端软组织剥离，于C型臂X线机透视下在闭合复位后操作，手术损伤小，手术时间短，术后能早期进行功能锻炼，可明显降低并发症[5]。PFNA固定作为髓内固定的一种，力臂内移符合股骨距的生理负重力线，可使股骨距区的应力减少到最低[6]，有效降低钉棒结合处的压应力与张应力，主钉根据股骨的解剖形态设计带有6°外翻角[7]，便于主钉插入股骨髓腔；主钉远端锁定螺钉孔，设计有动态及静态锁定方式。股骨颈螺旋刀片打入股骨颈的骨质横切片为四边形的骨质隧道，有抗旋转作用，可有效制螺旋刀片的旋转，使其只能沿主钉孔退出，螺旋刀片在打入过程中，能充分填压骨质，螺旋刀片与股骨颈的填压骨质间能形成牢固的锚合力，而骨折端加压时，又能起到抗旋转和支撑作用，有利于骨折的稳定及愈合，其锁定装置解决了内固定不牢的缺点；PFNA固定手术需要注意的事项：如肥胖的患者主钉置入困难，骨质疏松严重或大粗隆粉碎严重的可不用扩髓，主钉进钉点必须在大转子的顶点，主钉远端锁钉置入困难，术者应对PFNA的设计原理有充分的理解等。

综上所述，PFNA内固定具有手术操作简单、损伤小、手术时间短等优点；可有效预防骨折短缩[8-9]、髋内翻等并发症，是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。

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