门诊处方不合理用药存在的问题分析

赵桂祥

山东省东营市垦利县永安镇卫生院，山东垦利 257500

据统计，每年因不合理用药死亡患者约1万人。因此，不合理用药已经成为威胁人类生命健康的一大因素，科学合理地解决不合理用药已经成为临床治疗刻不容缓的问题[1]。本调查结合笔者多年的工作经验，对临床不合理用药情况进行了统计分析，探讨了诱发不合理用药的原因，旨在努力营造一个安全、有效、合理的临床用药环境，确保患者的用药安全，提高医院的医疗服务水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1～12月本院门诊处方中每月随机抽取1周的处方，每周大约3000张，共计36 000张。

1.2 方法

根据《处方管理办法》、《不合理用药分析手册》、药品说明书和临床药理学知识判定处方用药是否合理[2]，并对分析结果进行总结和归类。

2 结果

通过对36 000张处方进行用药合理性分析，不合理用药处方3640张，占所查处方的10.11%，其中，2750张处方存在不合理使用抗生素的情况。不合理用药的主要种类包括合用互相拮抗（691张）、重复用药（475张）、合用增加毒性（488张）、影响吸收代谢（326张）、药品使用方法不当（359 张）和择药不当（289 张）等（表 1）。

表1 不合理用药种类的比较

3 讨论

3.1 合用互相拮抗

①克林霉素与阿莫西林合用、林可霉素与头孢羟氨苄胶囊合用、青霉素与阿奇霉素合用等：以上两种合用药物均属于快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂的合用。抗生素合用原则中明确提示，快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂合用会导致两种药物的药效减弱[3]。而四环素类、大环内酯类、克林霉素以及氯霉素等药物均属于快速抑菌剂，阿莫西林、头孢拉定、青霉素、头孢哌酮、头孢羟氨苄西林等则属于繁殖期杀菌剂，因此这些抗生素不能合用。②碳酸氢钠片与维生素B片、维生素C片合用：由于碳酸氢钠片为碱性药物，可以提高肠道pH值，但是维生素B和维生素C片呈酸性，两种药物合用，会导致药效减弱，削弱疗效[4]。③右旋糖酐铁片和维生素E合用：由于右旋糖酐铁片为三价铁离子，能与维生素E发生氧化还原反应形成醌式化合物，导致药品无效。④地衣芽胞杆菌胶囊（商品名：整肠生）和头孢拉定胶囊合用、双歧三联活菌胶囊与头孢克洛干混悬剂合用、金双歧片和诺氟沙星胶囊合用等：由于地衣芽胞杆菌胶囊、双歧三联活菌胶囊和金双歧等药物中均含有益活菌，如果与抗生素合用，抗生素会抑制或者杀死抑菌活性，因此两者不宜合用。

3.2 重复用药

①尼莫地平片与脑力隆胶囊合用、地尔硫卓与盐酸氟桂利嗪胶囊（商品名：西比灵）合用：这四种药物都属于钙离子通道阻滞剂，合用会导致血管的过度扩张，进而产生头昏、低血压等不良反应。②双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊（商品名：诺福丁）和布洛芬合用：由于两种药物均为非甾体类镇痛消炎药的缓释胶囊制剂，合用会加重肠胃不良反应，严重者会导致溃疡[5]。③维生素片和脑力隆胶囊合用：由于脑力隆胶囊中含有维生素B，如果与维生素B6合用则会产生严重的周围神经炎，导致患者出现神经感觉异常、步态不稳、手足麻木等情况。

3.3 合用增加药品毒性

①阿普唑仑片和氟哌噻吨美利曲辛片合用：由于氟哌噻吨美利曲辛片可以提高机体对阿普唑仑片等中枢神经系统抑制剂的反应，因此，要想使用氟哌噻吨美利曲辛片需要停止使用镇静安定剂，两种药物不能合用。②地高辛、维生素D3碳酸钙以及氢氯噻嗪三种药物合用[6]：由于氢氯噻嗪片能够促进肾脏吸收过多的碳酸钙，如果合用会导致患者血钙过高，增强地高辛对心脏的毒性，会适得其反，因此不宜合用。③多索茶碱、氨茶碱与罗红霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、依诺沙星等大环内酯类抗生素的合用：由于左氧氟沙星、罗红霉素、依诺沙星等氟喹诺酮类的抗生素具有抑制茶碱正常代谢的作用，两种药物合用会降低茶碱的清除率，诱发茶碱的血药浓度急剧升高，进而导致中毒，严重者会引起死亡。因此，为了避免中毒或者意外情况的发生，两药合用时一定要实时监测患者茶碱的血药浓度。在实际用药过程中，一定要减少或者避免这两种药物合用。④格列喹酮片（商品名：糖适平）和左氧氟沙星的合用：格列喹酮片是一种临床中常用的降糖药，而左氧氟沙星和降糖药物合用则会导致患者的血糖失调，增加药物毒性，因此两者不宜合用。

3.4 用法不合理

①药物用法不合理：临床用药必须做到药物剂量的个体化，非甾体类镇痛消炎药物一定要按规律服用，这样才能真正起到控制疼痛的作用[7]，而双氯芬酸钠片不能按时服用，而是什么时候感到疼痛什么时候服用。②用药时间间隔不合理：由于β-内酰胺类的药物属于时间依赖型抗生素，主要依靠血药浓度超过最小抑制浓度的时间，因此头孢呋辛钠、青霉素钠、阿洛西林钠等β-内酰胺类抗生素在较大剂量下1 d只能用1次；除了头孢曲松外，其他抗生素的半衰期都比较短，一次较大剂量的给药并不能确保患者24 h血药浓度均保持在最低有效浓度以上，不仅抗菌效果大打折扣，而且还有可能增加药物不良反应，因此使用这类药物一定要分多次给药才能产生最佳的治疗效果，并且不容易产生耐药菌。

3.5 药物选择不合理

①婴幼儿使用氯唑西林钠：由于氯唑西林钠能够产生削弱血清蛋白和胆红素结合的能力，容易造成黄疸，因此婴幼儿要慎重使用[8]；②高龄并患有慢性便秘的患者长期使用液体石蜡：由于液体石蜡会影响脂溶性维生素A、D、K和碳酸钙等物质的吸收，如果高龄患者长期服用会导致骨质疏松症[9]。

3.6 不必要的合用

①克林霉素和阿奇霉素的合用：两种药物虽然不属于同一类的抗生素，但是都能够和细菌核糖体的50 S亚基发生作用，两者在同一个靶位上竞争，合用则会削弱抗生素的作用[10]；②盐酸左氧氟沙星注射液和头孢噻肟钠合用、盐酸左氧氟沙星胶囊和富马酸阿齐霉素片合用：β-内酰胺类、克林霉素、大环内酯类抗生素与氟喹诺酮类药物合用并不会产生明显的相加或者协同作用[11]，也不会产生明显的拮抗作用，但是合用有可能出现不良反应，而且还增加了患者的经济负担，因此不宜合用。

3.7 影响药物的吸收代谢

①钙片和维生素E：由于维生素分子结构中的羟基能和钙片中的钙离子结合形成维生素E-钙络合物，影响双方的吸收，降低药效，不宜合用[12]。②蒙脱石散剂（商品名：肯特令）和其他药物合用：由于蒙脱石散剂是呈层纹状结构，并以非均匀的电荷分布，会对内容物产生吸附作用，也对消化道黏膜产生覆盖作用[13]。如果两种药物合用则会影响其他药物的吸收，削弱药物的有效浓度。

[1]程民，田玲，江鹏，等.我院门诊不合理处方用药分析[J].临床合理用药杂志，2011，3（3）：56-57.

[2]黄德财，黎联.处方指标评价系统开发与应用[J].中国医院药学杂志，2009，32（20）：1777-1779.

[3]何建中.我院2008年门诊处方不合理用药分析[J].中国药业，2010，19（22）：56-57.

[4]吴民，朱春梅，刘建红.我院门诊不合理用药调查分析及对策[J].中国药业，2011，20（2）：55-57.

[5]季兵，姚东，唐丽鸣，等.我院门诊处方不合理用药分析[J].临床合理用药杂志，2011，3（1）：69-70.

[6]孙国先.我院门诊及急诊处方不合理用药分析[J].临床合理用药杂志，2011，3（5）：3-4.

[7]冯雪梅.我院门诊处方点评及不合理处方分析[J].当代医学，2011，18（8）：40-41.

[8]李卫军.我院门诊不合理处方分析[J].航空航天医学杂志，2011，22（1）：62-63.

[9]丘展锋.我院2010年门诊不合理处方情况分析[J].中国现代药物应用，2011，5（12）：137-138.

[10]涂琼，吴澄清.我院门诊不合理处方分析[J].儿科药学杂志，2010，3（2）：126-127.

[11]王庆娥.16000张门诊处方调查分析[J].临床药物治疗杂志，2011，9（4）：56-58.

[12]郑金红.3600张门诊处方合理性评价及对策[J].中国民康医学，2011，24（14）：1823-1827.

[13]陈梅，程曙.我院2007年～2009年门诊处方评价与合理用药分析[J].医学信息，2011，24（4）：2194-2196.