“冬病夏治”穴位贴敷疗法治疗哮喘的Meta分析*

2013-09-08毕文卿庄礼兴吴昊旻

针灸临床杂志 2013年9期

毕文卿，庄礼兴，贺君，吴昊旻

(1.广州中医药大学，广东广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405)

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患［1］。目前吸入糖皮质激素已成为治疗本病发作期的主要用药方式，但是长期、大剂量吸入本品有诸多不良反应［2］。近年来，“冬病夏治”中药贴敷疗法在临床上已证实运用于哮喘缓解期可有效减少哮喘的发作次数及减轻哮喘发作的程度。查阅文献，此法的随机对照试验(RCT)报道较多，本研究旨在对这些RCT进行Meta分析，以评价中药穴位贴敷治疗支气管哮喘的疗效，为此法治疗哮喘提供科学的循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

采用计算机和手工相结合检索。电子检索中国生物医学数据库(CBMdisc)、中国学术期刊数据库(CNKI)、重庆维普数据库(VIP)、PubMed数据库，各库交叉检索，检索后不能获取全文的文献通过广州中医药大学图书馆手工检索纸质文献获取。

1.2 检索策略

(1)关键词:穴位贴敷;哮喘。acupoint application;asthma。

(2)检索式:CBMdisc(1978～2012)、CNKI(1980～2012)和VIP(1989～2012)中检索主题词、题名或关键词为穴位贴敷AND哮喘;PubMed(1950～2012)中 MeSH 为 acupoint application AND asthma。

1.3 纳入标准

①试验采用随机或半随机对照设计方案;②研究对象:年龄(18～70岁)、性别、病程不限，具有基线可比性;③第一诊断为支气管哮喘且有明确诊断标准，患者处于缓解期;④干预措施:治疗组以中药穴位贴敷治疗为主，对照组采用空白或安慰贴或其他有效的针对性治疗手段，治疗疗程为三伏天灸;⑤有规范的疗效评价指标。

1.4 排除标准

①支气管炎等呼吸性疾病和心源性哮喘的临床治疗文献;②诊断标准为儿童哮喘;③不同选穴组方研究;④动物实验、个案报道、专家经验、重复发表文献。

1.5 资料提取方法

由两位研究者独立检索，分3步:①初筛:根据文献篇名及摘要进行初筛;②二筛:按纳入标准和排除标准阅读全文，排除不合格文献;③确定选用文献。对存在分歧的文献通过讨论方法解决，若数据缺失，尽可能与文献作者联系获取相关信息。确定纳入文献后应用Excel软件进行基本信息提取，提取内容有:文献篇名、作者、随机方法、盲法、随访、有效例数和总例数、基线水平、诊断标准、纳入标准及排除标准、干预措施、疗效评价标准及指标、安全性、远期疗效等。

1.6 文献质量评价标准与方法

采用Jadad的3项5分制质量评价量表［3］，评价纳入文献质量，由2人分别对纳入的所有合格文献进行评价，各自完成评价后进行交叉核对，如有分歧协商判定。

1.7 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1版软件进行统计分析。①疗效指标采用在两篇及以上的文献中具有相同的评价指标;②Meta分析:根据研究的异质性检验结果分别采用固定或随机效应模型。若观察指标为计数资料采用比值比(Odds ratio，OR)表示，计量资料采用加权均数差值(Weighted mean difference，WMD)表示，两者均计算95%的可信区间(Confidence interval，CI)，以 P ＜0.05 为有统计学差异;③发表性偏倚:采用“漏斗图”(Funnel plot)分析纳入文献的发表性偏倚情况。

2 结果

2.1 文献基本情况

最终确定15篇文献纳入本研究，其中治疗组839例，对照组795例，共计1634例，文献筛选流程见图1，所纳入文献的基本情况见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献评价

2.2.1 文献质量评价采用Jadad评分表，仅有1篇高质量文献，其余均为低质量文献，包括以下几方面:①随机方法:15篇 RCT中4篇采用随机数字表法［8，12，15，17］，2 篇采用就诊次序半随机［4，18］，其余 8 篇仅简单交代随机分为两组［5－7，9，11，13－14，16］，1 篇仅提到了对照［10］;②盲法:均未报告使用盲法;③脱落与随访:11 篇记载有随访年限［4－13，16－17］，但均未报告脱落及失访情况。

2.2.2 标准评价 15篇文献中有明确中医诊断标准的文献 11 篇［4－8，10－11，14－16，18］，均采用了 1994 年的中医病证诊断疗效标准［19］中关于哮病的诊断标准。15篇均有明确的西医诊断标准，均依据支气管哮喘防治指南，采用 1997 年［20］者 6 篇［6，10－12，15，18］、2003 年［21］者6 篇［4－5，7－9，13］、2008 年［22］者 3 篇［14，16－17］，合并采用全球哮喘防治创议 GINA 2006诊断标准者1篇［4］。15篇文献中 12 篇有明确的纳入及排除标准［4－12，16－18］。疗效评定标准采用中药新药临床研究指导原则［23］者8 篇［5－9，13－15］，采用自拟评价标准 3 篇［4，10，16］，参考了李明华等主编《哮喘病学》［24］2 篇［11－12］，其余合并采用了支气管哮喘防治指南(1997)、中医病证诊断疗效标准(1994)、上海市中医病证诊疗常规(2003)及哮喘病诊断及疗效评定标准［26］(1988)。

2.2.3 基线可比性即研究对象基本情况。其中有14 篇对患者的性别、年龄、病程进行了描述［5－18］，其中3 篇还对证型进行了描述［9，10，12］。11 篇对一般情况进行了统计检验(P ＞0.05)［5－6，8－10，13－18］，其余 3 篇仅提到组间具有可比性［7，10－11］。

2.2.4 干预措施 15篇文献中治疗组均为三伏贴干预;对照组11篇为空白组或安慰贴干预［4－14］，4篇为中药、针刺及西药干预［15－18］。从纳入文献来看，临床同质性较高，但尚需进行统计学异质性检验，并把空白安慰贴对照及西药中药针刺对照分别作为亚组来分析。

2.2.5 不良反应、安全性评价和远期疗效的报道仅有 3 篇报道贴敷局部出现泛红、发痒等反应［10，12，14］。在远期疗效的观察上，有1篇专门评价了半年随访有效率［17］，11 篇记录了随访年限［4，6－13，16－18］。

2.3 针灸治疗哮喘的Meta分析

本研究采用了疗效判定(有效率)［4－10，13－18］、肺功能(第 1 秒末用力呼气量 FEV1［4，8］、FEV1/FVC［4，8］)、哮喘生活质量问卷评分(AQLQ)［8，14］作为 Meta 分析的指标。

图2描述了疗效判定(有效率)的森林图。将痊愈/临床控制、显效、有效/好转合并为有效，余为无效。异质性检验示在空白安慰对照亚组和西药中药针刺对照亚组中 χ2分别为 8.93、5.87，P 分别为 0.35、0.12，均＞0.1，I2分别为 10%、49%，均＜50%，表明具有同质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示，合并OR 值分别为3.92，95%CI［2.66，5.75］;2.54，95%CI［1.43，4.51］。整体合并 OR 值为 3.45，95%CI［2.51，4.74］，菱形位于垂线右侧，整体效果检验 Z=7.61，P ＜0.000 01，可知治疗组与对照组疗效比较，差异有统计学意义，据此可认为冬病夏治穴位贴敷疗法治疗哮喘总体有效，且优于其他西药、中药、针刺等治疗。

表2记录了肺功能FEV1、FEV1/FVC及AQLQ的森林图结果。其中，肺功能FEV1森林图采用随机效应模型进行分析，合并效应量的检验结果P=0.06＞0.05，统计差异不显著(菱形块与垂直线相交)，不能表明穴位贴敷能够改善哮喘患者的FEV1，同时说明穴位贴敷是否具有改善FEV1的作用还有待于进一步的研究证实。肺功能FEV1/FVC的森林图采用固定效应模型分析，合并效应量的检验结果P＜0.000 01，差异有统计学性意义，表明“冬病夏治”穴位贴敷疗法对哮喘患者的肺功能FEV1/FVC有显著改善，也说明FEV1/FVC可以作为哮喘患者接受穴位贴敷治疗后的疗效判定指标。AQLQ的森林图采用固定效应模型分析，合并效应量的检验结果P＜0.000 1，差异有统计学意义，表明“冬病夏治”穴位贴敷疗法对哮喘患者的生活质量有显著改善。

其余文献评价指标有对症状评分、免疫功能和嗜酸粒细胞的研究，均表明治疗组优于对照组;另有1篇研究报道了对远期疗效的随访评定，结果治疗组优于西药组。但上述均只有1篇文献，无法进行Meta分析，因此总的结论还有待今后进一步论证。

表2 肺功能FEV1、肺功能FEV1/FVC、AQLQ森林图结果

图2“冬病夏治”穴位贴敷疗法治疗哮喘的疗效判定森林图

2.4 发表偏倚分析

分别绘制倒漏斗图，有效率(见图3)显示纳入文献的效应值相对集中在图形中部或顶部，表示是大样本研究，图形大部分对称，提示可能存在少量发表性偏倚。同样对于肺功能FEV1、FEV1/FVC分析的倒漏斗图，可认为基本上呈对称性，不存在发表偏倚。对于AQLQ倒漏斗图显示两文献的效应值不对称，存在发表偏倚。

图3 有效率的倒漏斗图

3 小结与展望

从文献特征上来看:①外文文献:由于此法治疗哮喘在国外的研究很少或无，故本次检索到的20篇英文文献均为国内医学者的研究，但最后由于不符合本研究纳入标准均被排除。由于不是全世界广泛范围的研究，也可能造成一定的选择性偏倚而影响结果。②文献质量评价:多数研究随机方法不规范，盲法使用率低，可导致选择性及实施性偏移;忽略退出病例的分析，可能会导致夸大疗效，影响研究结果的可信度。故提高中医临床研究文献的质量是急需解决的问题，有利于科学评价中医疗效。③标准不规范:纳入排除标准不一致，使结论不能被广泛接受，难以进行临床推广;诊断标准不一致，应尽量采用最新的我国制定的支气管哮喘防治指南;评价指标不一致，应规范判定方法，保证治疗效果的可靠性和统一性。④对不良反应、安全性评价和远期疗效的报道较少，难以充分体现出中医药不良反应小的特点以及对哮喘远期疗效的优势。

在Meta分析上，组间有效率表明“冬病夏治”穴位贴敷对治疗哮喘有效，且优于西药、中药、针刺等其他干预治疗。肺功能指标中，Meta分析表明穴位贴敷疗法对哮喘患者的FEV1/FVC有显著改善，也说明FEV1/FVC可以作为哮喘患者接受穴位贴敷治疗后的疗效判定指标;不能表明穴位贴敷能够明显改善哮喘患者的FEV1，穴位贴敷是否具有改善FEV1的作用还有待于进一步的研究证实。AQLQ的Meta分析表明“冬病夏治”穴位贴敷疗法对哮喘患者的生活质量有显著改善。

综上，“冬病夏治”穴位贴敷疗法对哮喘患者的肺功能及症状改善有效，值得临床进一步推广应用，但仍需多中心、大样本的随机对照试验支持验证，为临床应用提供更科学的依据。

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