药品无小事，事事重如山三委员“解剖”用药安全问题

文图/《中国当代医药》记者 詹洪春 刘志学

近年来，我国政府实施了惠民、利民的全民医疗政策，增强了人民健康，促进了医疗卫生事业的健康发展，深得人心。但是，在医疗费用中，治病疗疾的药品依然存在着诸多有待解决或完善的问题。常言说：“药品无小事，事事重如山。”在今年的全国“两会”期间，全国政协委员、济南军区第150中心医院院长高春芳教授，全国政协委员、中华中医学会外治分会副会长温建民教授，全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳交流合作中心原主任王承德教授，围绕用药安全这一话题，分别从“遏制药价虚高”、“遏制药品浪费”、“重视‘鲜中药’的研发和应用”等角度，先后接受了本刊“两会”特派记者的采访。

高春芳：十年五提案遏制“药价虚高”

在采访中，高春芳委员的话题始终围绕着“如何遏制药价虚高”这一核心话题在进行。他首先向记者坦陈：“在目前的医疗费用中，药品仍占收费的30%至50%。尽管政府先后28次降低药品价格，药品的质量、价格、市场流通环节仍然存在诸多尚未解决的问题。”

高春芳委员认为，目前医药卫生领域在用药安全方面，尚存在“十大症结”：一是药品定价虚高；二是药品规格混乱；三是药品价格不公开；四是没有药品价格加价限价制度；五是药品市场流通环节不合理、不规范；六是药品质量监督监查机制不健全，假药、伪劣药的现象时有发生；七是进口药品价格过高，而且，高价“洋药”已占国内市场的一半以上；八是药品定价和新药审批监管不力；九是我国传统实用有效的国药开发缓慢；十是原创新药开发少。

针对上述十大问题，高春芳委员认为，应从6个方面着手给予改善现状：“首先，要设立由国务院直接领导的药品生产、定价、核价、监督、新药审批一体化的综合评审委员会，改变目前由发改委定价，由药品监督局审批新药等众多行政环节。由中央垂直管理更有利于对医疗机构用药的监管。其次，要公开药品出厂价格。一是制订药品出厂价加价、最高限价制度；二是政府应加强对药品生产成本的核算，及时、定期向社会公布，采取公开听证制度，接受社会监督。三是取消招标由药厂代理商和政府谈判的中间环节，采用价格公开，合理加价方式进入市场流通。其三，要将药品定价列入法律程序，制订药品重大价格违法行为追究刑事责任法。其四，国家要加大自主创新药品的研发和投入。其五，要加大传统用药经验方的开发投入，制订优惠政策和保护政策。最后，还要进一步完善国家基本药物制度，合理制定基本药物价格和定点生产厂家，确保全民基本药物使用的落实。”

谈完这些，高春芳委员把话题集中到了“如何遏制药价虚高”方面，他说：“药品的合理定价关系到老百姓的切身利益，而且，‘药价虚高’也已成为一个社会热点话题，更是关系到百姓切身利益的问题。参加政协会议10年来，我曾5次提交了关于‘遏制药价虚高定价，取消药品中间环节’的提案。可喜的是，这个问题得到了国家的高度重视，先后28次降低药价，其减价幅度达40%；2009年国家又启动了基本药物制度，实行药品零差价；2011年实现了基层基本药物制度全覆盖。政府强有力的措施，在一定程度上抑制了高药价。”

谈到这里，高春芳教授话锋一转说：“但是，近年来，我和其他委员深入西南、西北、东北等十几个省市调研，发现了一个怪现象，不少药品的中标价比出厂价高出几倍、甚至几十倍！这种怪现象充分曝露出药品在投标、中标中存在‘潜规则’，这种‘潜规则’就是隐秘的‘利益链条’，是推高药价的‘幕后黑手’，是阻碍药品正常统购统销渠道的‘绊脚石’。”

对此，高春芳委员解析说：“由于药品的商品特殊性，造成了在市场行为中的表现极其复杂，甚至与一般商品的市场规律相悖。如药品价格越高越好销、药品招标采购后价格不降反升、国家连续多次颁布药品降价收效甚微，这些现象的背后折射出医药市场机制的失灵，医药产品难以在市场的调控下步入良性发展轨道，从而造成‘药价虚高’不下，打击越狠反弹越高，其根本原因有两点：政府机制失灵和流通环节复杂。”

针对这两点“根本原因”的成因，高春芳委员进一步分析说：“先说‘政府机制失灵’问题。在我国，药品定价是由政府采用企业报价、主管部门审核批复、政府组织招标等办法定价，为什么一些药品的最高指导价格，往往比生产成本高出若干倍？我认为其原因如下：在政府机制与药厂方方面，体现在上级价格管理部门并不清楚药品的生产成本、利润、税金与合理的流通费用。其面对的困难:其一，价格管理部门与药品生产企业在药品成本价格信息上处于严重信息不对称状态，药品价格管理部门无法准确制定相同品种药品的价格比、相同药品的不同商品名的价格比、不同药品之间的比价系数，以及各招标药品中标价和降价幅度等。药品的生产过程复杂，技术性较强，政府物价部门很难确切掌握各类药品的真实费用消耗，对药品的报批价格不能实施有效的监控，使生产企业在进行成本核算时有机会将名目繁多的促销费用计入成本，使药品名义成本高于真实生产成本，形成产品销售的让利空间。其二，政府价格管理部门在定价时很难做到去每家药厂核实成本；即使去了，也是听取药厂汇报。 这种缺少调查研究的定价方法，造成药品价格越来越偏离真实征税成本。其三，政府价格管理部门难以掌握企业产品的种种变化，政府定价滞后于市场变化。国家发改委将部分药品重新纳入政府定价范围，剥夺了企业既得利益，但单一的降价措施容易导致医药行业利用潜规则与国家政策、法令进行博弈:一是药品生产企业可以凭借信息垄断优势，虚报生产和销售成本，药品价格一降再降依然远离成本。 二是药品生产企业可以将政府指令降价的药品，通过重新命名、重新包装、重新申请药品批号等手段跳出降价圈，以‘创新药品’推向市场，这样既可规避政府价格指令，又可几倍、几十倍地涨价；。三是对于利润微薄的药品，企业可以不生产、不销售，致使一些药品骤然从市场上消失，而在政府机制与药商方方面，则体现在政府机制在药商方难挡 ‘公关费’、‘劳务费’、‘专家费’的诱惑。政府价格管理部门每年都组成一次专家评审委员会，成员一般都是著名专家、大医院的主管副院长、药剂科主任以及医保方面的政策专家。那些专门跑政府的医药代表，能够在第一时间把所有评审委员会的名单都拿下来，里面总会有一些他熟悉的人，再通过这些熟悉的人‘走’那些不熟悉的人的关系。 这些专家一般都有两个手机号，在评审期间，对外公开的那个手机号码就不用了，只有深入‘圈子’的人才能通过另一个手机找到他。就是这些‘潜规则’作怪，使政府机制变得软弱无力。”

“接下来我再说说‘流通环节复杂’的问题。”高春芳委员继续说：“‘药价虚高’的流通环节包括药品产、销、购、用四方利益机制趋同，形成‘一条龙’，导致药品市场三大特殊景观:一是高价药易销而价廉质优药不受欢迎，多数药品生产经营企业为了推销药品，突破国家种种禁令，把折扣空间留得很大，虚列成本，虚高定价；二是低水平重复建设，盲目发展，制药业显示投资少、见效快和获利高等畸形特征；三是受高额利润驱动，出现百业经营药品的局面，大部分生产企业产品技术含量较低。生产经营企业为了占领市场，不得不把价格折扣甚至非法回扣作为推销药品的主要手段，药品市场的竞争演变为价格折扣和回扣的竞争。”

高春芳委员认为：“药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低，造成药品交易成本高。没有经营资质的交易主体多、暗箱操作多，隐性交易助长了奇高的药品价格。众多的流通环节和交易主体，共同推动药品涨价。医药厂商千方百计地在药品价格上做文章，采取虚报费用、夸大成本、高定价、高回扣的办法推销药品。最终导致药品流通差率失控、中间费用过大、‘药价虚高’的问题屡治不止。”

针对上述问题，高春芳委员提出了五方面的建议。他认为，首先要完善药品管理机构。成立由国务院直接领导的药品生产、定价、核价、监督一体化的药品评审委员会，改变目前由发改委定价，由药品监督局审批新药等众多行政环节，这种由中央垂直管理更有利于对医疗机构用药的监管。其次，要制定强有力的监督机制。建议成立由政府纪检部门、审计部门和财务部门组成的药品监督机制，其任务是对药品从生产源头到流通、销售各个环节的监控，遏制任意一方在药品定价、销售中的“潜规则”，狠狠打击推高药价的幕后黑手。第三，取缔中间环节要强硬。实行“两票制”，也就是药厂一张出库单，医院一张入库单。药品流通环节任何其他票据统统不认，这样，中间商就没有存在的意义，层层加价的现象将被彻底改变，一大批依附在“灰色模式”下的商业公司将被淘汰。缺少了中间环节，制药企业会将更多的开销留在新药的研发创制上，医院将更多的精力用在改善医疗条件、提高医疗水平和服务上。第四，要公开药品生产成本和出厂价格。政府应加强对药品生产成本的核算，及时、定期向社会公布，采取公开听证制度，接受社会监督，然后实行药品销售明码标价，由药品生产企业在该药品的外包装上印制零售价格；继之再将医院和大型零售药店常用药品信息定期在当地权威媒体上公布药品名称、包装规格、生产厂家、销售价格等，让患者了解、明白消费。最后，政府还要加大对医院的经费投入，改善目前医院“以药养医”的现状。

最后，高春芳委员充满信心地说：“尽管如此，我仍坚信国家和各级政府能够采取更强有力的措施，规范药品价格和流通渠道，进一步促进医改健康有序地发展。”

温建民：改变药品浪费乱象，维护患者用药安全

记者就药品安全的话题采访温建民委员时，他着重剖析的则是“药品浪费”现象。采访一开始，他直接“点题”说：“最近一段时间，‘舌尖上的浪费’已引起全社会的关注。实际上，药品的浪费同样触目惊心！据我见到的一个统计数据显示，我国一年因过期造成的药品浪费达1.5万吨，这些药品如果用5吨的大卡车来运，至少需要3000辆！所以说，在药品资源还不够充裕的今天，抵制药品浪费，呼吁散方开药，建立健全尾药回收制度就有了更为深远的意义。”

接着，温建民委员详细谈到了他调研到的药品浪费现状：“药品浪费的问题，在开药、用药、尾药过程暴露出的情况都很严重。目前，我国还没有相关机构做过全国每年浪费药品数量的调查统计数据。根据媒体的报道，可以大概看出浪费的情况。比如《湖南日报》曾报道过，有居民每年从药箱里清理出来的药品不少于200元。主要是患者自己平时购买的各类非处方药，如感冒药、清火药、止咳药、肠胃用药等；此外，也有医生开出的处方药，因没用完就剩下来了。而按照《药品经营质量管理规范》规定，零售药店、医院都可以将药品拆零销售，为患者买药提供方便。但这一规定在现实中很难做到，很少有零售药店拆零销售，因为我们对药店药品是否拆零销售没有强制措施。”

温建民委员继续说：“还有，药品过期现象在家庭也极为普遍。据我了解，北京市药监局西城分局曾对该辖区范围内的5个街道的过期药品回收状况进行了问卷调查，结果显示：91.8%的居民家中有过期药品，而70.1%的家庭储存过期药超过半年，71.9%的家庭会将过期药当成生活垃圾处理，还有6.3%的居民竟然会继续服用过期药。一方面是大量尾药的剩余，惊人的药品浪费；另一方面，有一些不法商贩将这些药品回收，流入偏远地区和非法诊所，倒卖过期药品。这不仅带来用药安全风险，被丢弃的大量药品裸露地表，也对环境造成极大的污染……”

记者问及导致上述情况的原因，温建民委员认为：“首先是 ‘大处方’的问题。有部分医生给病人开的处方，超出了病人对药品的需求量，病人吃不了，扔了又觉得可惜，药品就这样积攒了下来。其次是药品的‘大包装’问题。药品包装和规格上有很多讲究，但好多产品的包装规格它就是不讲究 ，非要‘大包装’。厂家在设计产品包装和最小剂量时，没有考虑到这种药一个疗程的剂量就可以了。如把某些抗感染药胃肠用药的最小包装弄成够1到3天的用量的就行了，而对长期需要服用的药品，如治疗高血压的药物包装，可以设计每瓶装多点儿。药品包装应从疾病的治疗需要出发而设计，而不是拍脑袋。还有就是‘患者不合理的买药行为’也是重要的原因。有人特别喜欢攒药，盲目买药便造成了浪费。一些人认为如肠胃、感冒、头痛等常用药经常用得着，买些回家以备不时之需，但现在药品都是整盒整瓶出售，很多药可能只服用一次或几次，或吃半盒扔半盒，这些剩药存放时间长了就会过期；过期后就作为垃圾来处理，这不仅浪费，对环境也是一种不负责的做法……”

“还有一个重要的因素——目前药物回收渠道单一，也是造成药品浪费的一个重要因素。”温建民委员继续说，“现在有些医院虽然可以对过期药物进行回收，但从总体数量上看还太少。单一的回收渠道让老百姓不太愿意为一点儿剩余的药再去趟医院或药房。更严重的问题是，如今社会上某些不法分子因利益驱动而回收药品——这里边就包括很多过期药，并将这些药流向边远山区和贫困地区，这对老百姓的健康造成极大危害，引发诸多用药安全问题，应引起有关部门的高度重视！”

针对上述情况，温建民委员认为：“要改变这些乱象，首先，要修改国家药品包装标准。在药品注册环节的规格审批时严格把关，避免不必要的‘大规格、大包装’的药品‘诞生’。其次，要运用基药招标手段，控制药品浪费。‘大包装’的，可以剔除于招标范围之外，以此‘倒逼’制药企业改进不合理的包装和规格。 第三，可以设置药品的拆零标准。什么样的药品需要拆零？如何拆？药品拆零后如何确保患者用药安全？既不能给病人带来不必要的麻烦，又要满足治疗过程中的实际需求。减少浪费的前提，是确保用药安全。但如高血压、糖尿病等一些慢性疾病的常用药，可以不列入拆零小包装药品名单。第四，医院用药要联网，以监督患者借助医保不合理地囤药。只要针对同一疾病的某种药还没用光，电脑联网系统会自动制止。最后，还要向老百姓敞开过期药品、尾药回收大门，鼓励药企开通药品回收制度。这些措施如果能够得以实施，患者的用药安全问题，就能够有很大的改变……”

王承德：重视“鲜中药”的研发和应用

记者就用药安全问题采访王承德委员时，他的视点十分新颖。他认为，如能重视中药鲜药的研发和应用，即可为用药安全问题另辟蹊径。

王承德委员解释说：“‘鲜中药’包括鲜植物药和鲜动物药，它是中医治病的特色之一。而且，鲜中药的应用一直为历代医家所重视，具有丰富的使用经验和十分重要的临床应用价值，其临床应用贯穿于中医药学起源与发展的整个过程。”

王承德委员进一步解释说：“鲜中药源于天然，根据生物进化论的观点，生物体经过几亿年的进化，体内各有效成分之间达到了一个最佳状态。根据分子生态学的观点，保持其全部有效成分，能够最好地保持生命体内分子网络的生理平衡。从生物化学及分子生物学的观点看，生物体内只有具有生物活性的成分，才能有效地发挥其生理功能。因而鲜中药的有效活性成分比干品要高。使用到临床上，不仅药效好，也更安全。但近代以来，由于‘鲜中药’的培养、贮藏及运输成本较高，鲜中药的应用方法加上药材保鲜技术落后以及历史原因和受环境等因素的约束，出现中药房无备用鲜中药现象。在新中国成立后的一段时间内，北京一些名老中医还有鲜中药应用的擅长发挥，但难以在临床中广泛使用。临床上主要以干品代替，鲜中药几乎不用或没得用。上世纪80年代，北京及全国的医药老前辈曾呼吁和致力于鲜中药的传承与推广，可效果未能持续。鲜中药应用呈现逐渐萎缩的状态，多年来的停滞，很难得到传承与发展。”

对此，王承德委员认为：“我们一定要努力开发系列鲜中药制剂，为中医药事业、人类的健康事业作出新的贡献。基于这一目标，我建议，首先，政府要重视和支持中药鲜药的研究、开发、推广、应用，让鲜中药在民众的医疗保障中发挥重要作用。应组织老医药专家总结并撰写系统的鲜中药历史和经验，编纂专著，编辑教学课本，编写科普文章。通过广泛的媒介宣传与讲授，让业内人士和社会大众认识鲜中药、了解鲜中药、使用鲜中药。其次，中医师在临床上还要恢复传统鲜中药的使用，并在政府指导下，明确相关政策，使之有法可依地建立起鲜中药生产、供应、使用的链条，包括采掘、整理、清洗、沙藏、冷藏等措施，保鲜、配方、使用等环节，以造福更多的患者。第三，要将鲜中药与农村新医疗体系相结合，给予一定基金和优惠政策，鼓励开办和建立以鲜中药种植、养殖相结合的鲜中药医疗基地；同时还要延续上世纪‘自采、自种、自制、自用’的成功经验，便于大众享受特色鲜中药医疗，与此同时，降低医疗成本，取得更好的社会效益和经济效益。第四，要扶持中药鲜药新品种的研发。筛选、审核、指定有条件的企业，从资金和审批政策上予以支持，利用高新技术提取工艺，从鲜中药材中提取有效成分，保留鲜中药的生物活性，以现代鲜中药制剂方式保障临床使用。最后，我们还要制定鲜中药发展的规划，具体可由政府部门牵头或指导科研单位、临床机构、药品生产企业，联手进行科学规范的鲜中药物质成分、药理作用、临床实验研究。课题明确，把握进度，阶段总结，适时调整，以取得严谨真实的科学数据，并不断推进。这是鲜中药事业健康发展所必须和必要的途径。”