三种不同治疗胸腰段骨折手术方式的回顾性对比研究

史建国，桑庆华，焦尚起，王廷连

(1.北京军区天津疗养院骨科，天津 300381;2.北京军区总医院骨科，北京 100700)

后路切开复位椎弓根螺钉内固定术被认为是目前治疗胸腰段骨折较为理想的手术方法之一［1］。传统的固定方法为跨节段椎弓根螺钉内固定、长节段椎弓根螺钉固定及跨节段椎弓根螺钉内固定加经椎弓根伤椎植骨，前者是最常用手术方式，术后易出现矫正角度丢失及内固定失败等并发症［2］;而后两者存在手术时间长、出血较多、植骨不充分等并发症。近年来，经伤椎置钉椎弓根螺钉固定技术得到越来越多的关注和研究［3］。自2005年1月至2010年10月应用该技术治疗胸腰段骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单椎体无神经症状胸腰段骨折患者88例，男72例，女16例;年龄26～61岁，平均37.6岁。致伤原因:高处坠落伤34例，重物砸压伤29例，车祸伤25例。骨折部位:T1111例，T1231例，L128例，L218例。按AO骨折分类，均为A3型骨折。术前均按TLICS胸腰椎损伤分类及损伤程度的评分系统进行评估;脊髓神经运动及感觉功能按照美国脊柱损伤协会(ASIA)1993年标准来进行评估。受伤至手术时间为6 h～7 d，平均38 h。所有患者术前TLICS评分均在4分以上，ASIA分级全部为E级。骨折椎一侧或双侧椎弓根完整。88例中经椎弓根伤椎植骨短节段固定组(A组)28例，伤椎置钉短节段固定组(B组)40例，单纯短节段固定组(C组)20例(见表1)。

表1 住院患者基本情况

1.2 方法 手术均在全麻下进行。所有患者均不予椎板减压。患者俯卧于脊柱手术床上，腹部悬空，透视下定位，以骨折椎为中心，后正中入路，显露骨折椎及上下临椎的双侧关节突关节，胸椎采用Roy-Camille法进钉，腰椎采用“人字嵴”顶点法进钉。A组采用跨节段椎弓根螺钉内固定，通过骨折椎邻近的上下位椎弓根植入螺钉进行撑开复位固定，最后采用植骨漏斗经伤椎椎弓根植骨，植骨材料选择异体人工骨;B组首先于骨折上下邻位椎椎弓根植入螺钉，然后于伤椎植入椎弓根螺钉，长度以到达椎体后1/3为宜，通常为3.5～4.0 cm，拧紧固定伤椎椎弓根螺钉后，以中间螺钉为支点，向上、下撑开复位;C组仅采用跨节段椎弓根螺钉内固定，通过骨折椎邻近的上下位椎弓根植入螺钉进行撑开复位固定。所有患者术后指导功能锻炼，术后6周在支具保护下进行下地功能锻炼。

1.3 评定方法 以患者伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、手术时间、术中出血量、内固定失败率及功能恢复为临床指标评价手术疗效。伤椎前缘高度比为伤椎前缘高度与其上下邻位椎体前缘高度之和的平均值之比×100%;伤椎矢状面Cobb角为伤椎上位椎体的上终板与下位椎体的下终板垂直延长线的交角;内固定失败评定采用术后X线片观察椎弓根螺钉松动、断裂或断棒的情况;术后功能恢复采用《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》来评价。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计。计量资料以(s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者平均随访19.2(11～40)个月，无死亡，3例患者术后伤口表浅感染，经换药愈合，无深部感染。三组患者伤椎前缘高度、矢状面Cobb角术前、术后1周比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);术后1年与术后1周伤椎前缘高度、矢状面Cobb角比较，A、B组差异无统计学意义(P＞0.05)，C组术后1年时差于术后1周，差异有统计学意义(P＜0.05);术后1年时两组间比较A、B组优于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组患者中A、B组患者在内固定失败发生率均较C组低，差异有统计学意义(P＜0.05);在手术时间及出血量比较，B、C组优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。术后功能恢复评分各组间无显著性差异(P＜0.05，见表3)。

典例病例一为29岁男性患者，高处坠落伤，伤后7 d行经腰椎后路切开复位椎弓根伤椎植骨短节段固定(见图1～3)。

表2 手术情况比较(±s)

表2 手术情况比较(±s)

组 别 平均手术时间(min) 平均手术出血量(mL)平均手术输血量(mL)内固定失败(例)感染(例)165.2±32.3 430.0±12.5 360.0±56.5 0 2 B 140.1±24.51)2) 365.5±62.11)2) 325.7±12.5 0 1 C 121.3±17.4 315.2±23.8 210.8±36.7 33) 0注:1)与A组相比，P＜0.05;2)与C组相比，P＜0.05;3)与A、B组相比，P＜0.05 A

表3 术后随访情况比较

图1 胸腰段骨折术前腰椎正侧位X线片

图2 伤椎植骨内固定术后即刻正侧位X线片

图3 胸腰段骨折术后腰椎正侧位X线片

典例病例二为45岁男性，机动车交通事故，伤后5 d行经腰椎后路切开复位椎弓根伤椎置钉短节段固定(见图4～6)。

图4 胸腰段骨折术前腰椎正侧位X线片

图5 伤椎置钉内固定术后即刻正侧位X线片

图6 术后1年取出内固定后正侧位X线片

典例病例三为36岁男性患者，高处坠落伤，伤后7 d行经腰椎后路切开复位椎弓根单纯短节段固定(见图7～9)。

图7 胸腰段骨折术前腰椎正侧位X线片

图8 单纯跨节段内固定术后即刻正侧位X线片

图9 胸腰段骨折术后腰椎正侧位X线片

3 讨 论

随着脊柱生物力学及内固定器械的不断改进，胸腰段骨折的治疗也在摸索中逐渐改进。目前常用的跨节段椎弓根螺钉内固定技术被认为是目前治疗胸腰段骨折的较为理想的方法［4］，具有操作简单、出血量少的诸多优点，通过纵向撑开及前后纵韧带的夹板作用，可使椎体恢复高度和外形，短期临床疗效满意［5］。但是，其蛋壳效应及悬挂效应是其晚期矫正丢失、内固定失效的主要原因。在其基础上改进的经伤椎椎弓根植骨虽然在一定意义上改善了蛋壳效应，但仍存在植骨不充分、植骨材料不理想、骨折不愈合及手术时间增加等问题［6］。McLain等［7］报道，后路短节段固定后55%患者在骨折愈合期内即发生超多10°的矢状面矫正丢失，而内固定失败率更高达50%。这些并发症发生的确切力学机制仍需进一步研究。这与作者的研究结果差距较大，作者的结果表明70%患者均有矫正丢失，但超过10°，内固定失效的患者仅有2例，内固定失败率可能与术后早期负重等有关。

经伤椎置钉具有以下优点［8-10］:伤椎置钉由于其解剖特殊可以提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应;增加对骨折节段椎体的把持力，使内固定更加坚强可靠;术中协助进行骨折复位，伤椎椎弓根螺钉对骨折节段的把持作用更有利于脊柱正常序列的恢复，而其在撑开复位中的支点作用可使复位更加符合力学机制，增加复位的力量，有利于椎体高度的恢复;螺钉的增加可以提高内固定系统对椎体的把持力，减少钉-骨界面的微动。通过对本组患者的随访，特别是内固定取出患者的1年随访发现，患者术后矫正的丢失率要优于其他组，但是伤椎仍存在空壳效应。但是由于样本量少且随访时间短，有待于更为长期的随访验证其临床疗效。

胸腰椎骨折在目前来说仍有许多亟待解决的问题，且没有统一的诊疗规范，各种治疗手段临床疗效不确定，融合［11］、伤椎置钉、固定节段［12］、固定失败原因与翻修等［13］，仍有待我们进一步完善病例，总结经验教训，利用循证医学来帮助我们制定手术方案。通过总结病例作者认为，术前行CT及MRI检查明确椎弓根及后方韧带复合体损伤情况［14，15］，应用TLICS系统进行术前评估，术中控制椎弓根螺钉长度，加强术后管理，不能盲目以患者术后影像学指标来评价手术成败。通过对所有患者采用《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》来评价术后功能情况，发现术后1年甚至内固定物取出后，矫正丢失患者评分仍可达到24分左右，临床效果还是比较满意的，可能是创伤与退变的不同发生机制的缘故，还有待长期随访进一步论证。

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