下腰椎脊神经根发出部位与盘黄间隙解剖关系的临床研究

刘意强，杨文彬，韦国平，王成日，杨福成

(广西省来宾市人民医院脊柱关节科，广西 来宾 546100)

临床上常见的腰椎退行性疾病主要表现为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，随着MRI 技术的普及应用，对该类相关疾病的病变节段和病理诊断有了很大的提高。但影像学表现的退变严重程度与患者的临床症状并不呈正比关系;很多相关研究比较重视椎管内容积的变化、椎间盘突出情况及病变节段病理变化对患者临床症状的影响［1，2］，本组研究主要探讨下腰椎脊神经根分出部位与盘黄间隙的解剖关系在腰椎退行性疾病的相关应用，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

选取2009年3月至2012年5月在我院收治并获得随访的下腰椎退行性疾病患者167例，男96例，女71例，年龄22～76岁，平均40.7岁。其中腰间盘突出症98例，腰椎管狭窄症69例;病理包括:椎间盘突出或膨出、钙化(排除极外侧型突出)，黄韧带增厚，上关节突增生或向内突移，节段退变性失稳(轻度)。病变段为L3～416例，L4～570例，L5S159例，L3～4和L4～53例，L4～5和L5S118例，三节段病变1例，共190节段。所有病例临床表现和影像学(MRI 为主)表现均符合相关疾病临床诊断标准和病变部位，经过3个月以上保守治疗无效或症状进行性加重而进行后路减压的患者;其中轻度盘黄间隙狭窄采用单纯后路开窗减压，重度狭窄伴腰痛症状明显者或开窗减压范围较广泛者同时行椎间植骨融合和器械内固定手术治疗。

以术前患者MRI、术中减压情况和术后门诊复查方式进行临床观察，以盘黄间隙狭窄程度和病变节段脊神经根分出部位与盘黄间隙的解剖关系为主要观察指标。

盘黄间隙狭窄程度分为:轻度(2～5 mm)，重度(小于2 mm)。

病变节段脊神经根分出部位与盘黄间隙的解剖关系分为三种类型，Ⅰ型:神经根分出部位在盘黄间隙上缘或以上;Ⅱ型:神经根分出部位在盘黄间隙中部区域;Ⅲ型:神经根分出部位在盘黄间隙下缘或以下(见图1)。

图1 脊神经根分出部位与盘黄间隙的解剖关系

采用Macnab 评分系统评价手术治疗效果，优:疼痛症状消失，工作和运动恢复;良:偶有腰部不适并下肢痛，工作无限制，一般不做特殊治疗;可:仍有腰部不适及下肢痛，但症状明显减轻，工作受限制;差:症状、体征无改变，需进一步手术治疗。

采用SPSS 13.0 统计软件包(SPSS 公司，美国)进行统计学分析。等级有序计数资料应用多组样本比较的Kruskal-Wallis H 检验及组间多重比较的Nemenyi 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

167例获访患者获得12～30个月的随访，平均(23 ±5)个月。患者未出现感染、神经功能损害加重、手术节段失稳、不融合等并发症，术中硬脊膜破裂5例，即时吻合，术后出现2例脑脊液漏，保守治疗已痊愈;术后腰背部疼痛综合征1例，目前仍保守治疗中;复发2例，有3例出现邻近节段椎间退变症状(均为单节段病变者)，再次接受后路减压、植骨融合、内固定术，术后症状恢复较明显。按照MacNab 评分标准，终末随访时101例优，48例良，13例可，5例差，优良率为89.2%。各型所占各间隙节段例数如表1，各型间隙差异均有统计学意义(P ＜0.05)。各型所占轻、重度盘黄间隙狭窄比例数如表2，各型差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 各型所占各间隙节段数(节段)

表2 各型所占轻、重度盘黄间隙狭窄节段数(节段)

3 讨 论

3.1 下腰椎脊神经根发出部位分型的临床意义 脊神经根发出部位即为神经根的“腋部”，是神经根鞘穿出硬脊膜的起始部分［3］;本组研究提示，下腰椎脊神经根发出部位在盘黄间隙有上移的趋势。文献报道［4］腰骶神经根鞘自硬膜囊发出后，其长度、横径自上而下逐渐增加，倾斜度也在加大。神经根鞘在椎管内行程逐渐延长，横径增粗，意味着其与周围组织结构的接触范围增大，受周围组织的病理改变的影响也增大。在腰椎退行性疾病中，较大部分的病理改变与椎间盘和黄韧带及小关节有关，常规情况下，MRI 检查腰骶部水平位范围基本限制在椎间隙范围，也较清楚的显示了盘黄间隙范围，同时盘黄间隙与侧隐窝紧邻，病理改变较多相关联［5］。本组根据MRI 提示病理改变对患者实施手术部位基本无误。因此有必要对腰椎脊神经根发出部位分型，明确神经根在盘黄间隙的具体部位，了解该区域的病理程度和范围。这对于L4、L5间隙尤为重要，本组资料显示L3、L4间隙以Ⅲ型为主，L5、S1间隙以Ⅰ型为主，而L4、L5间隙三种类型都有一定的比例。

3.2 盘黄间隙与脊神经根发出部位解剖关系的临床意义盘黄间隙为腰椎间盘与黄韧带之间的间隙，其前壁为椎间盘侧部，后壁为上关节突及突前的黄韧带;向外通连椎间孔，向下续侧隐窝，向上接上位的侧隐窝;间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经。其测量方法为:将椎间盘后缘中点至后外缘与上关节突最突点相对应处的1/2 为椎间盘的后外侧点，测量该点到椎小关节间隙处黄韧带的距离，该距离即为盘黄间隙的宽度。黎江芽认为，盘黄间隙的宽度小于5 mm 为狭窄，主要原因为间盘突出或膨出，尤其是旁中央型侧向突出，黄韧带肥厚，小关节突增生内突等;明确腰盘黄间隙狭窄是诊断腰神经根受压迫较可靠的依据［6］。余庆阳等［7］认为，腰神经根症状产生与否与可代偿的椎管储备容量、受累神经根对机械压迫的逃逸避让与弹性延长功能，以及受累神经根低氧消耗与抗缺血性损伤代偿作用等因素有关。本组研究显示，轻度盘黄间隙狭窄，Ⅰ型、Ⅱ型患者即可出现临床症状、尤其是下肢神经根性症状，需要手术减压，而Ⅲ型患者常存在较重的盘黄间隙狭窄出现临床症状、尤其是腰椎管狭窄相关症状，需要手术减压，同时因减压范围较广泛，常需要节段融合稳定病变区域。以上提示脊神经根发出点位于盘黄间隙以下，受其病理改变影响较小，且发出点以上位于硬脊膜内的神经根存在一定空间避让代偿，出现症状者常存在较严重的病理改变;而发出点在盘黄间隙范围内者，受周围组织的病理改变的影响较大，且发出的神经根没有足够的空间避让代偿，轻度的病理改变易出现脊神经压迫或血供障碍的临床表现。因此，观察各间隙MRI 水平位范围内脊神经根发出的部位与盘黄间隙之间的关系，结合患者临床症状、体征，即可明确部位诊断和减压范围。Ⅰ型、Ⅱ型患者行一侧后路开窗黄韧带切除，即可缓解患者下肢根性症状，而无需处理椎间盘;Ⅲ型患者处理增厚的黄韧带同时需处理后突的间盘组织甚至上关节小关节突及侧隐窝部。在盘黄间隙行椎板开窗和切除黄韧带的过程中，对于Ⅰ型、Ⅱ型患者需要注意其前方的神经根，尤其是“骑跨型”椎间盘突出者，神经根即顶压在黄韧带前方，容易被误伤;而Ⅲ型患者脊神经根发出的部位在盘黄间隙下方，在盘黄间隙处理椎板和黄韧带时虽对脊神经根威胁相对较小，但该类患者往往存在黄韧带增厚、小关节突增生内突等椎管狭窄病理改变，需要注意硬脊膜的保护。对于患者所表现的神经根反应区定位为多节段病变的患者，处理重度盘黄间隙狭窄节段的同时，如邻近节段的病理表现仅为轻度盘黄间隙狭窄，且为Ⅰ型、Ⅱ型患者，需要减压邻近节段;而为Ⅲ型患者往往可以排除盘黄间隙的病变，仅需注意侧隐窝及椎间孔是否存在致压病理改变。本组观察病例有限，存在抽样限制，且以本院单中心统计，有待多样本，多中心综合评定。

［1］王开明，陆保刚，骆文斌，等.腰椎侧隐窝和脊神经根的观测及临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2009，27(4):401-404.

［2］陈通，李林宏，钱学华，等.侧隐窝横、矢径测量在腰椎管狭窄症的诊断意义［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28(5):483-486.

［3］李春梅，宦怡，赵海涛，等.正常腰骶部神经根的解剖及MRPROSET 成像表现［J］.实用放射学杂志，2007，23(12):1688-1691.

［4］刘仰斌，王维洛，郭明宇，等.腰神经根鞘的解剖学观察及临床［J］.赣南医学院学报，2004，24(1):8-9.

［5］李林宏，钱学华，周庭永，等.腰椎侧隐窝的断层影像和断面解剖学［J］.解剖学杂志，2011，34(2):243-248.

［6］黎江芽.腰盘黄间隙狭窄的原因及意义(附83例CT平扫与CT 脊髓造影对照)［J］.中华放射学杂志，2000，34(4):268-270.

［7］余庆阳，杨存瑞，余浪涛.腰椎间盘突出与有无临床症状的影像对照研究［J］.中国骨伤2009，22(4):279-282.