非体外循环冠状动脉旁路移植术后疗效观察

邹龙，王亮，韩志伟，王晓明

近年来，我国的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAHD）患者数量迅速增加，40岁以上人群CAHD发病率达到2%～4%，正逐渐成为成人心脏外科的主要病种，严重危害着人民的健康。体外循环（CPB）冠状动脉旁路移植（CCABG）是CAHD外科治疗的主要措施，但随着人口老龄化和患者对生活质量的重视，一方面需要减轻手术创伤，另一方面合并高危因素的患者不断增多，因此，无需借助体外循环，在心脏不停跳情况下完成的非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）越来越受到重视，并成为CAHD外科治疗领域的一种新趋势，本研究通过比较OPCAG和CCABG在临床疗效方面的差异，评价OPCAG治疗CAHD的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 纳入包头市中心医院2007年6月至2012年6月间心血管外科病房收治CAHD患者36例，随机分成OPCAB组（n=21），其中男性17例，女性4例，平均（63.8±10.2）岁，CCABG组（n=15），男性12例，女性3例，平均年龄（67.5±13.7）岁。

1.2 麻醉及手术方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用统一麻醉方法手术前24h肌肉注射地西泮10mg，30min肌肉注射吗啡0.1mg/kg、东莨菪碱0.3mg。咪唑安定（0.05～0.1）mg/kg，芬太尼（5～10）μg/kg，哌库溴铵（0.10～0.12）mg/kg诱导，静脉泵入芬太尼，异丙酚，间断追加哌库溴铵维持。术中密切记录血压、心率、心律变化，即时调整药物及液体入量，气管插管后容量控制通气（8～10）ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末PCO2（25～30）mmHg，升主动脉阻断期间停止机械通气，维持气道内压力（5～10）mmHg。

1.2.2 手术方法 所有患者术前常规给予间断吸氧及心内科治疗，术前停服抗血小板药5个半衰期，手术由同一术者完成，完全再血管化。OPCAB组常温下胸骨正中切口，取左乳内动脉或桡动脉及大隐静脉备用，给予肝素1mg/kg，维持激活凝血时间（ATC）300s，显露前降支，放置定位器调整心尖及血管稳定器，应用异丙酚、β受体阻滞剂维持心率在（70±10）次/min，收缩压（100±10）mmHg，切开左前降支，作旁路与目标血管的吻合，同法依次吻合对角支、钝缘支、右冠状动脉的远段。术毕用鱼精蛋白按1.5:1中和肝素，放置引流管关胸。CCABG组患者接受3mg/kg标准肝素化，维持ATC＞480s，升主动脉插供血管，从右心耳插单房静脉引流管，主动脉根部插灌注管，冠状静脉窦置逆灌管，建立CPB；中度低温（28℃～30℃）主动脉阻断后顺灌/逆灌冷血含钾停跳液，表面置冰以保护心肌，每隔（20～30） min灌注1次，完成远端吻合后，开放主动脉，夹主动脉侧壁钳并打孔，完成冠状动脉搭桥，术毕1.5:1鱼精蛋白中和肝素，放置引流管后关胸。两组术后监护及用药相同，所有手术均顺利完成。聚丙酮中空纤维外走血希健Ⅰ型膜式氧合器由西安西京医疗用品有限公司提供，Starfish心脏定位器及章鱼吸盘式心脏稳定器（Octopus）由美国美敦力公司提供。

1.3 观察指标 比较两组患者桥血管数、住院期间死亡率、手术时间、住院时间、24h引流量及血肌酐。

1.4 统计学方法 所有统计学资料均由SPSS 15.0版本软件数据包处理，计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较 所有入选者均按要求完成手术治疗及血液标本采集，资料完整，两组间的年龄、性别、体重指数及冠状动脉病变支数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组临床疗效比较 与CCABG组相比，OPCAB组患者的桥血管数、住院期间死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），但手术时间和住院时间缩短、24h引流量明显减少、血肌酐明显下降（P＜0.05，表2）。

3 讨论

目前，CCAGB是CAHD外科治疗的主要措施，自从1962年完成了世界上首例CCAGB以来，随着手术技术的提高，术中心肌保护措施的完善和更多动脉血管作为移植物的应用，CCABG己取得了满意的疗效且安全性良好。但CCABG手术需要在心脏停跳的前提下完成，会对机体正常生理活动造成影响[1]；因此，近年来无需心脏停跳的OPABG已经开始成为外科治疗领域的一种新术式。现在OPCAB己可完成包括回旋支在内的多支病变冠状动脉搭桥，并可覆盖任何目标血管[2]。因此，所有CAHD患者均可行OPCAB，特别适用于高龄、心功能低下（LVEF＜40%）、肝肾功能不全、升主动脉钙化、有出血倾向、二次手术等高危因素或存在CPB禁忌证的患者。本研究显示，OPCAB具有多方面优势，包括手术时间和住院时间的缩短，引流量的减少和血肌酐下降，而这主要得益于避免了CCABG过程中的心脏停跳造成的干扰所导致的脏器损害。由于无需进行体外循环，OPCAG的手术时间明显减少，而由于避免了心脏停跳，也使得患者的住院时间较CCAGB缩短；而随着手术时间的缩短，机体受外界因素的影响也减少，因此炎症反应较轻，引流量减少，肾脏功能损伤较小，血肌酐也较CCAGB要低。

表1 两组间基线情况比较（）

表1 两组间基线情况比较（）

比较项目 CCABG组（n=15） OPABG组（n=21）男性（n，%） 12（80.00） 17（80.95）年龄（岁） 67.5±13.7 63.8±10.2体重指数（kg/m2） 27.2±10.3 26.7±9.8左室射血分数（LVEF，%） 57.47±11.6 61.32±14.3靶病变血管（支） 2.74±0.3 2.83±0.2

表2 两组患者临床疗效比较

综上所述，正是由于OPCAB对机体正常生理活动影响较小，因此与CCAGB相比更有利于患者恢复，是治疗CAHD安全可靠的手术方法，在临床疗效上具有优势。

[1]Kilger E,Piehler B,Weis F,et al. Markers of myocardial ischemia after minimally invasive and conventional coronary operation[J]. Ann Thorae Surg,2009,70(6):2023-8.

[2]曹德生,王凤林,刘鹏,等. 非体外循环下冠状动脉搭桥术的临床体会[J]. 中国心血管病研究杂志,2005,3(2):118.