中性粒细胞/淋巴细胞比值对心肌梗死患者心肌灌注及预后的评估

沈絮华，李虹伟，陈晖

近年来，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率一直呈上升趋势，在每年全球1700万人心血管疾病的死亡病例中，其中超过50%是死于AMI。随着经皮冠状动脉介入（PCI）治疗在AMI中的广泛应用，使大量濒死心肌早期获得挽救，明显改善了患者的预后[1,2]。但心肌缺血再灌注时易发生再灌注损伤，引起心肌灌注异常，进而影响AMI患者预后。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）是白细胞分析中的重要亚类，已有大量研究表明NLR高的AMI患者预后欠佳[3]，但NLR和心肌灌注之间的关系尚不清楚。本研究拟观察AMI患者NLR升高对心肌灌注、再灌注损伤和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入我院2005年10月～2011年1月急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）并于12小时内接受直接PCI治疗的患者551例，诊断符合2001年中华医学会心血管学会的指南[4]。排除标准：具有慢性感染性疾病、肿瘤、尿毒症、肝硬化、入院48小时内合并急性感染性疾病及入院后临床检验资料缺失。根据入院第一次随机NLR，按照四分位数法将患者分为四组（1.44≤NLR＜3.45为1组，n=137；3.45≤NLR＜4.81为2组，n=138；4.82≤NLR＜6.46为3组，n=138；6.47≤NLR＜22.57为4组，n=138）。

1.2 冠状动脉介入治疗 冠脉造影方法为Judkins法，以管腔狭窄≥50%为冠脉病变标准。冠状动脉介入治疗只干预梗塞相关血管，PCI成功的标志是残余狭窄＜50%，TIMI血流（2～3）级。

1.3 临床特征 包括病史特点、发病时症状、体征，以及心力衰竭、心律失常、心源性休克及死亡等情况。30天内心血管事件包括再发非致死性心梗、再次靶血管再血管化治疗、死亡。

1.4 冠脉造影及心肌灌注分析 2支（含2支）以上血管病变归为多支血管病变。以下3种情况均为弥漫性血管病变：①病变长度≥2cm；②1支多处病变；③血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状。直接PCI后记录TIMI血流分级（TIMI flow grade， TFG）、校正的TIMI帧计数（corrected TIMI frame count， CTFC）和TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial Perfusion grade，TMPG）[5,6]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均值±标准差（）表示，并用单因素方差分析并进行组间比较，计数资料用χ2检验。应用Logistic回归分析NLR与30天心血管事件的相关性。

2 结果

2.1 一般临床特征比较 所有入组患者NLR水平为1.44～22.57。NLR最高组的患者年龄偏高，男性居多，心功能较差（KillipⅣ级占5.1%），血肌酐（Scr）升高者占8.8%（Scr＞133μmol/L）。其他包括陈旧性心肌梗死、新发心肌梗死、血压、血糖等均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.2 冠状动脉造影比较 NLR越高，双支和三支病变所占比例越高，NLR最高组达79.9%，且以左主干病变的增加最显著（10.9%，P＜0.001）。

2.3 心肌灌注分析 NLR最高组CTFC数值显著高于其他三组（P＜0.05），同时TMPG（0～1）级比例也最高，与其他组别有统计学差异（P＜0.05，图1、2）。

2.4 心功能和预后 PCI术后30天以NLR最高的第4组患者左室射血分数（LVEF）最低，主要心血管事件发生率最高（15.2%），死亡率也明显高于其他三组（10.1%）；进一步对临床基线资料进行相关性分析，发现logNLR、年龄、Killip’s心功能分级、收缩压和LVEF均与PCI后30天内心血管事件有关。

表1 临床情况比较

图1 校正的TIMI帧计数（CTFC）

图2 TMPG（0-1）级比例

3 讨论

NLR作为独立的预测因子，包含了两种白细胞亚型的信息，较任意单一指标具有更高的预测价值，能够反应STEMI急性阶段血管床的炎性反应。既往已有研究证实急性心肌梗死（AMI）中白细胞（WBC）与冠状动脉造影结果、临床事件和临床预后有明确的联系[7,8]。本组资料显示，高NLR组平均年龄较高，肌酐异常发生率较高，且双支和三支病变患者比例显著增加，Killip’s分级更低。既往研究证实，中性粒细胞升高预示着梗死面积较大且血管造影结果较差，而淋巴细胞升高则是AMI早期的主要表现，与机体应激反应有关。 Caligiuri等[9]研究表明，发生AMI时，若淋巴细胞计数持续降低则患者院内死亡率显著升高。此外，近年来有多项研究认为NLR的升高是AMI患者重要的独立危险因素，其对AMI患者预后预测的敏感性高于WBC计数[10]。本研究证实在NLR最高的第4组患者，PCI后30天LVEF显著低于其他三组，主要心血管事件和死亡率均增加。

同时，本研究还显示，NLR最高组患者的CTFC和TMPG（0～1）级比例显著增高，提示NLR异常升高与缺血再灌注损伤密切相关[11]。这是由于缺血再灌注损伤可激活中性粒细胞和黄嘌呤氧化酶产生大量氧自由基，引起内皮细胞严重肿胀，导致毛细血管内压升高，通透性增加；而水肿液又可进一步压迫毛细血管静脉端，使管径更加狭窄，当管径＜5μm 时，红细胞难以通过，引起红细胞、血小板聚集, 形成红色和白色血栓，堵塞微循环；同时氧自由基还会破坏内环境的稳定性和微循环的完整性，激活炎症细胞浸润，最终影响心肌灌注，导致患者预后不佳。

总之，中性粒细胞和淋巴细胞是炎性反应的标记物，可为临床医生提供一个快速的评价，NLR的升高是死亡和其他非致命事件的强烈和独立的预测因素。由于其具有简单和普遍应用性,可以作为急性冠状动脉综合征危险分层的一个简单、快捷的工具。

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