统筹我国城乡医疗保障概述

王 虹

(大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044)

一 我国城乡医疗保障现状

(一)城乡医疗保险现状

我国医保现行的“三横三纵”体系框架已经基本形成，“三横”即:托底层主要有城乡社会医疗救助体系;中间主体层有城镇职工基本医疗保险(简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(简称新农合);顶层补充医疗保险主要有公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险;“三纵”则是中间主体层中的三种保险制度[1]。媒体通常将这三种保险制度统称为我国医疗保障体系的“三驾马车”。“三驾马车”确立了当前我国“全民医保”初步基本框架[2]。目前我国各省市陆续开始实施统筹城乡医疗保障，如重庆市、镇江市、成都市等已率先实施。

(二)城乡医疗保险二元结构

医疗保障制度改革成为当前经济和社会发展一个重大问题，它关系着构建和谐社会和小康社会。随着我国城乡一体化进程加速，城乡二元结构凸显出一些问题。2008年，十七届三中全会明确提出:“我国总体上已进入以工促农、以城带乡的发展阶段，进入着力破除城乡二元结构的体制障碍，建立起新的城乡协调发展制度保障，推进城乡基本公共服务均等化”。2012年3月，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，指出:“十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。为巩固扩大前一阶段改革成果，实现2020年人人享有基本医疗卫生服务既定目标，我们要在认真总结经验基础上，进一步加强组织领导，发挥制度优势，抓住基层综合改革取得的巨大进展、经济持续快速发展的有利时机，不断凝聚和扩大社会共识，把改革不断推向深入，为实现人人享有基本医疗服务奠定坚实基础。

二 统筹的可行性

(一)各级政府进一步加大对卫生的投入，保障了各种社会保障制度可持续运行

自“十五”以来，我国五项社会保险基金收入年均增长21．5%，支出年均增长18．4%，积累年均增长34．9%。收大于支和基金逐年累加形式，为社会保障支付提供了资金保证[3]。政府增加卫生支出，尤其是医疗保险支出，就相当于增加了医疗保险基金，医疗保险基金是医疗保障制度可持续运行的经济基础，它为城乡医疗保险衔接创造了经济基础。

2000年末国家卫生总费用为4586．6亿元，到2010年末已经达到19980．4亿元。历经十年，国家卫生总费用翻了四倍，其中政府的卫生支出从2000年末的709．5亿元，增长到2010年末的5732．5亿元，实现了飞速增长。详见表1。

表1 2000年－2010年卫生总费用

(二)城乡居民参保意识提高，参保人数迅速增加，促进城乡医保统筹

2006年末城镇职工医保与新农合参保人数分别达到1．5732亿人和4．10亿人;2009年末是2．1937亿人和8．33亿人;2011年末达到2．5226亿人和8．32亿人。启动时间较晚的城镇居民医保，在2007年末参保人数是0．4291亿人;2008年末达到1．1826亿人;2011年末已经达到2．2066亿人。详见图1。

图1 2004年－2011年城镇职工医保、新农合以及城镇居民医保的参保人数

从上图可以看出各项医疗保险参保人数逐年增加。参保人数越多，证明医保覆盖范围越广，也就增加了城乡医疗保险基金收入，整个医疗保险制度分担风险能力就越强，统筹城乡医保稳定性就越好。

(三)新医改方案成为城乡医保统筹的“催化剂”

2009年后新医改方案出台，提出全民医保理念。全民医保制度特征是由政府出资建立和举办，是一项具有福利性和公益性的保障制度。它覆盖全体公民，覆盖所有地区，“人人享有”，其本质是“公平的获得”，确保“人人享有”经济与改革发展成果公平性;它绝不是全民“免费医疗”制度，它既是享有福利，又是共同分担费用制度，个人还得承担一定费用[4]。新医改方案同时要求医疗保障制度和医疗卫生领域其他改革要配合进行，其中确定了四项重点任务:一是统筹城乡医疗保障体系;二是进一步扩大并巩固基本医疗保险覆盖面;三是提高并均衡医疗保障待遇水平;四是加强医疗保险管理。通过提升医疗服务和医保服务来实现城乡医保统筹，不可否认，新医改已成为了城乡医保统筹“催化剂”。

三 目前的困难与问题

(一)城乡保险政策不统一

我国医疗保障体系主要是由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三部分组成。在新农合尚未衔接到城镇居民医保时，城镇居民医保覆盖面可以说是除城镇职工、城镇医疗救助以外所有城镇居民，其基金来源主要是政府补贴和个人、家庭缴费。由于城镇居民医保参保人员层次多且较复杂，不同参保人群经办的管理体制也不相同。新农合覆盖范围是所有农村常住居民，其基金来源是个人缴费、集体扶持、政府资助，其基金来源与城镇居民医保方式有一些类似，但略有不同。综上所述，新农合与城镇居民医保衔接的实现，必须达到政策上的统一，要统一规划，保证城乡医保统筹顺利实施。

(二)重复参保，财政重复补助

2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)明确提出:在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险，主要解决城镇非从业居民医疗保障问题。由于两个医疗保障制度启动时间先后不一、步骤不同、制度之间出现竞争，覆盖人群出现交叉。例如，按照目前政策规定，部分进城务工人员既随用人单位参加城镇居民医保，又在户籍所在地以家庭为单位参加新农合;在城镇定居、就学的农村人口，既可以参加城镇居民医保，又可以参加户籍所在地的新农合。重复参保问题使得财政重复给予补助，参保对象重复享受医保待遇，造成了人力财力极大浪费。

(三)管理机构不统一

城镇居民医保管理经办机构是人力资源和社会保障部门，新农合则由卫生部门管理。多部门管理不利于城乡医保统筹衔接，可能带来医疗保险多部门管理、条块分割等问题。随着我国城市化进程加快，人口老龄化问题逐渐凸显，人口流动性不断增强，很难界定城镇居民和新农合参保类型，无形中增加了统筹城乡工作难度。

(四)卫生资源分配不合理

我国医疗资源配置不合理情况日益严重，逐渐出现了两极分化趋势，由于城镇医疗保险制度具有较高筹资和补偿标准，使得优质医疗资源和人才涌向了城市，而农村和城市的社区卫生机构则因医保基金规模和市场份额较低，基本医疗设备和医疗技术人员明显不足[5]。医疗卫生资源配置不合理造成了医院之间协作效率低，大多数人在就医时倾向选择三甲医院，而不愿意去基层医院就诊，因为三甲医院拥有较高医务水平和高素质医疗人才，从而增加了大型综合医院的医疗任务。解决卫生资源不均衡问题是城乡医疗统筹重要内容之一。

四 对策与建议

(一)加快城乡统筹法制化建设

加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。在城乡医保统筹过程中，首先要建立统一的城乡医保管理体制;其次是解决好群众关心的热点问题，如异地就医结算、参保人员在城乡之间、区域之间流动时的医保关系等;最后是完善新的工作机制，完善医疗保障监管，通过实行按人头付费、按病种付费和总额预付制等多种方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制[6]。通过立法规范政府及相关部门作为，不断提高管理能力和效率，切实维护医疗保障公平性，争取早日实现“人人享有基本医疗保险”目标。

(二)建立城乡医疗保险一卡通制度

目前各项医疗保险彼此独立，这加大了统筹城乡医保难度。由于医保统筹之间存在缺口，医疗保障待遇难以衔接。如在外地打工、在家参保的农民工，在打工地就无法享受同城待遇。国务院在《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》中明确提出大力推广“一卡通”办法，提出在80%的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用及时结算(结报)，患者只需支付自费的医疗费用。医保“一卡通”不仅方便参保人及时缴纳医疗费用、结算费用和了解费用使用信息，还可以储存持卡人的健康信息。一人一卡可以有效防止双重参保。

(三)加大政府投入，合理分配卫生资源

加快城乡医保制度间衔接，缩小城乡医疗保障水平差距，必然会提高农村居民医疗支出水平，而在保证农民缴费不过快上涨同时，国家财政也就必然要加大资金补助力度，补齐实际需求和现行筹资金额之间缺口[7]。另外，城乡医疗保险制度衔接所需统一的计算机网络系统等硬件设施建设也需要财政重点投入。同时，通过合理整合医疗资源，使医疗机构减小对经济效益追求，缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。卫生行政部门也要加大对医疗机构监管力度，优化农村卫生资源配置，加大对农村卫生工作投入，加强乡镇医院、卫生室基础设施建设，保证医疗服务质量，提高诊疗水平。

(四)灵活借鉴成功地区城乡医疗保险衔接模式

由于我国经济发展不平衡，各地区医疗保障制度存在差距，因此，我们要因地制宜实施城乡医保统筹，同时也可以借鉴成功地区经验。如重庆市城乡居民合作医疗保险制度，2007年，全国启动城镇居民医保试点时，重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医保制度，该制度依托新农合平台，将其整合为“城乡居民合作医疗保险制度”，其主要特点为:一是一个平台，指依靠新农合平台建立城乡居民合作医疗保险制度;二是指两个标准，制定两个档次的筹资标准，不同筹资标准对应不同医保待遇标准;三是以区县统筹，城乡居民合作医疗保险制度实行区县统筹和属地管理，各试点区县管理经办机构名称统一为“城乡居民合作医疗保险管理中心”，直属当地政府管理[8]。重庆市城乡居民合作医疗保险制度实现了城乡医疗保险衔接，值得借鉴和学习。

[1]全民医保:梦想与现实(上)[N]．中国医药报，2012－06－18．

[2]王斐．全民医保理念下城镇居民医疗保障水平的研究[D]．北京:首都经济贸易大学，2008．

[3]刘永富．建立覆盖城乡的社会保障体系[J]．求是，2007(13)．

[4]王保真．新时期我国覆盖全民的医疗保障体系与发展战略[J]．中国卫生政策研究，2009(10)．

[5]张鹏．城镇医疗保险制度改革中的问题及对策[J]．人力资源管理，2011(5)．

[6]王翔．对医疗保障城乡统筹的建议和思考[J]．中国卫生经济，2011(10)．

[7]夏迎秋．我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J]．中国卫生政策研究，2010(3)．

[8]王庆彬，姜宝法．关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J]．中国卫生事业管理，2010(2)．