恶性心律失常的急救临床分析

孙喜萍

吉林省吉林市第二人民医院急诊科，吉林吉林 132002

恶性心律失常包括持续性室性心动过速、室颤、房颤、室扑等诸多疾患，常常导致心源性猝死，一般出现恶性心律失常的患者多具有器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、心力衰竭等基础病，目前随着社会老龄化的日益加重，心血管疾病也在不断的增多，恶性心律失常的诊治急救已成为救治患者，提高患者生存率的关键。本病起病较急，并且病情进展快，普遍病情较重，因此一旦救治不及时，常易发生高死亡率的现象，在临床工作中，经常需要急救处置。恶性心律失常需早期识别，一旦发现必须给予及时而恰当的紧急处理[1]。现就我院在恶性心律失常救治中的有关问题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计我院2003年1月～2012年1月收治的337例恶性心律失常患者，男181例，其中冠心病96例、急性心肌梗死48例、病毒性心肌炎21例、风心病9例、肺栓塞7例，平均年龄（58.3±6.9）岁，平均病程（16.21±7.98）个月；女156例，其中冠心病85例、急性心肌梗死39例、病毒性心肌炎18例、风心病8例、肺栓塞6例，平均年龄（53.4±7.2）岁，平均病程（16.43±7.78）岁。

1.2 临床特点

337例患者心电监护均发现有早搏、室颤、室扑、多形性室性心动过速等，心电图QRS波大、畸形，时间＞0.12s，频率在150～200次/min之间。所有患者均有明确心血管疾病史。

1.3 急救方法

初步评估患者一般状况，患者出现恶性心律失常，给予心电、血压、血氧监护，持续吸氧，密切观察病情变化。了解恶性心律失常和心脏停搏情况，及时判断是否需要心肺复苏，以及是否有可纠正的诱因。

对于心室颤动以及无脉性室性心动过速，首先尽快给予电除颤一次，并进行心肺复苏，以肾上腺素为主要的复苏药物治疗，不能转复者需气管插管改善通气，配合应用升压药、呼吸兴奋剂，再次进行除颤仍未成功者，给予胺碘酮，提升电除颤的效果[2]。甚至可以选择低温疗法。对于Q-T间期延长所致尖端扭转性室速应用异丙肾上腺素和利多卡因[3]。

对于Brugada综合征、长Q-T及短Q-T综合征的患者，目前确切的治疗方式为植入埋藏式心律转复除颤器，药物上主要配合应用异丙肾上腺素，本品可以预防室颤“电风暴”。

心肺复苏成功后，予控制血压、血糖、镇静、纠正酸碱平衡、控制炎症感染等治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

337例患者都在3min内及时发现、抢救，其中249例患者经电击除颤、用药等治疗后复苏成功，其中治疗前心率为（180.98±3.87）次 /min，治疗后为（103.23±4.84）次 /min，差异有统计学意义（t=4.76，P＜0.01）。治疗前后，心率改善情况有统计学意义。见表1。88例患者抢救失败死亡，主要死亡原因为冠心病、急性心肌梗死等。见表2。

表1 复苏成功患者治疗前后发作时心律、发作前心率水平比较（± s，次/min）

表1 复苏成功患者治疗前后发作时心律、发作前心率水平比较（± s，次/min）

项目 治疗前 治疗后 t P发作时心律 180.98±3.87 103.23±4.84 4.76 ＜0.01发作前心率 115.34±4.66 97.78±4.12 3.65 ＜0.01

表2 死亡患者基本情况统计（n）

3 讨论

本研究通过上述临床观察，发现恶性心律失常在发病之前，多伴多源、多形性室早、重度房室传导阻滞，甚至病态窦房结综合征等诸多兼病，在临床工作中需要仔细观察分析患者的心电图，及时准确的在早期发现恶性心律失常相关问题，积极处理。心室颤动和室性心动过速等在各类心源性疾病中发病率较高，是导致死亡的主要病因。同时注意观察患者症状的变化，如果患者出现胸闷、心慌、乏力、眩晕等症状时，及早予以干预，可以为抢救赢得充足的时间，是提高抢救成功率的关键。

通过本研究统计，笔者发现严重心室颤动、心室扑动和室性心动过速发生后，予以积极处理，并且早期半分钟内及时发现并实行电除颤，患者抢救成功率达到100%，笔者认为本研究中的患者因为发现及时，并且处置得当，所以患者预后颇佳。

本研究总结上述临床经验，认为恶性心律失常的药物治疗上，胺碘酮作为首选抗心律失常药物，特别是严重心功能不全患者，特别是血流动力学不稳定的室速或室颤的患者效果更佳。静注胺碘酮效果最佳，本品有血管扩张及负性肌力作用，致心律失常作用小[4]。但是本品易于导致低血压和心动过缓，所以临床上，需要减慢静脉输液速度。利多卡因是作为其次的选择用药，主要用于治疗室早、室速和室颤，特别是心肌梗死的患者，控制有血流动力学影响的室早。而血流动力学稳定的室速，不推荐用于无室早的急性心肌梗死的预防[5]。除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果。如果胺碘酮治疗效果不佳，应尽早采用电复律。复苏时，在缺血引起的室性心律失常的患者中，可应用利多卡因。但是胺碘酮较利多卡因复苏成功率高，且利多卡因易产生窦性停搏[6]。阿托品多用于窦性心动过缓、室性心脏停搏，以及房室传导阻滞的治疗。因为阿托品会导致心率过快，进而使心急缺血加重，可能出现心肌梗死，特别是心梗患者更是要避免应用阿托品。抗心律失常药物在治疗心律失常同时可导致其他类型的心律失常，临床上要谨慎。由于药物之间存在相互影响，若联用两种和两种以上的药物更易诱发新的心律失常发生，以快速心律失常多见，还会导致低血压等合并症。在临床治疗上，尽可能的单用一种药物，避免联合用药，如果药物临床疗效不显著，需要及时考虑应用电除颤[7]。通过有效治疗，患者心率情况有所改善。

研究中死亡患者中有一半以上的患者因为冠心病导致出现恶性心律失常，发生心源性猝死，而心肌梗死也是另一个重要的导致恶性心律失常致死原因，其中因心梗导致恶性心律失常的患者中，通过对于既往病史的分析，发现也有半数以上有冠心病等基础病。本研究中有49例死亡患者是冠心病患者，有26例死亡患者为急性心肌梗死者，所以针对冠心病、急性心肌梗死的早期、积极、规范化诊治对于预后至关重要。

本研究发现例如病毒性心肌炎等疾病，起病较为慢，症状不显著，发病亦较轻，常常易于被忽略，因此延误诊治，拖延病情，进而造成病情加重，甚至死亡的结局。在本研究中有5例病毒性心肌炎患者因为病情表现不著，但发病急且重，导致死亡。注意恶性心肌炎也可以导致心肌收缩力下降，心脏功能下降，进而出现恶性心律失常，出现室颤、室速等等，另外，在临床治疗中发现长Q-T综合征患者常出现多形性室性心动过速或者室颤，而心房扑动、心房颤动患者伴有预激综合征者，诱发心室颤动，预后不佳[8-9]。

综上所述，恶性心律失常死亡率高。及早发现积极抢救可以提高患者生存率。通过有效抢救和综合全面的监护，以及合理有效的药物治疗，对症处置，对抢救成功十分重要。

[1] 王波.危重心律失常的临床观察与急救护理[J].中国实用医药，2011，（5）：207-208.

[2] 沈洪.心肺复苏与心血管急救复苏时心律失常的识别[J].中国临床医生，2002，30（3）：2-3.

[3] 陶凤英.急性心肌梗死并发严重心律失常患者的急救与护理[J]医学信息（中旬刊），2011，7（03）：l109.

[4] 毕立雄，张黔770例心律失常的门诊急救措施[J].中国实用医药，2009，（32）：82-83.

[5] 黄晓春.恶性心律失常35例急救的临床分析[J].右江医学，2005，33（4）：387-388.

[6] 欧阳兆忠.恶性心律失常42例急救的临床分析[J].中国实用医药，2012，7（21）：56-57.

[7] 宋艳.急诊恶性心律失常临床分析及预后影响因素[J].现代预防医学，2013，40（7）：1388-1389.

[8] 王兰香.恶性心律失常院前急救治疗的研究[J].中国实用医药，2013，8（2）：46-47.

[9] 王月碧，李文明，黄健龙.电复律抢救快速性恶性心律失常24例[J].临床和实验医学杂志，2012，11（4）：305.