双腔中心静脉导管代替腹膜透析管在儿童急诊腹膜透析中的应用

徐志坚

(广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市 543002)

腹膜透析(PD)是一种简便的肾脏替代治疗方法。我科于2005年7月至2012年7月利用双腔中心静脉导管代替PD管进行急诊PD，治疗儿童急性肾功能衰竭(ARF)，取得理想效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2005年7月至2012年7月用PD治疗ARF患儿8例，男5例，女3例;体重3～22 kg。入院诊断为先天性肛门闭锁1例，败血症并感染性休克2例，脓胸肺叶摘除术后1例，先天性心脏病术后1例，溶血尿毒综合征1例，重度烧伤1例，急性肾炎1例。经呋塞米2～4 mg/kg静注等治疗无效。无尿＞12 h或少尿＞24 h，排除血容量不足等因素，即行PD治疗。

1．2 置管方法 采用双腔中心静脉导管，采用Seldinger技术行床边置管，选脐平面下2～3 cm处为穿刺点。向耻骨联合方向斜行进针，临近刺破壁腹膜时推注肝素生理盐水以冲开腹腔脏器，向膀胱直肠凹陷处送入导引钢丝。然后将双腔中心静脉导管沿导引钢丝插入腹腔，使其末端达膀胱直肠凹陷处，导管外接一次性引流袋，作为PD液的流出通路。在脐水平线上沿按同样方法再置入另一双腔中心静脉导管，亦可使用单腔深静脉导管作为PD液进入腹腔的入路。导管用粘贴伤口敷料、胶布等妥善固定于腹壁。

1．3 PD体外连接 取1付输血器，将插瓶针插入PD液袋肝素帽内引流出PD液，然后将输血器静脉输液针头插入双腔中心静脉导管(流入管)的肝素帽中。如果输血器插瓶针过大(非双钢针式)不能插入，可用无菌剪沿插瓶针根部将输血器塑料管剪断。另取1个输血器的圆锥接头，其两端分别连接静脉输液针和输血器，然后将静脉输液针插入PD液袋肝素帽内引流出腹透液。取1个一次性引流袋，将其圆锥形接头直接连接于双腔中心静脉导管(流出管)中。

1．4 PD方法 PD液选用广州百特医疗用品有限公司出品的PD液，根据患儿水钠潴留情况分别选用1．5%、2．5%、4．25%PD液。若一时无商品化的 PD液，而又需要紧急抢救病人，可采用静脉制剂临时配置［1］，装于3 L袋中备用，碳酸氢钠临用时加入，或从另一管路同时按比例进入腹腔。PD液用电热毯或恒温箱、微波炉、热水袋等预热至36℃ ～37℃后，从入路流入腹腔，采用IPD透析方式，每次灌入为30～50 m l/kg，腹腔内留置30～60 min/次，然后从流出通路流出，每天8～10次交换，总量可达 5 000～10 000 mL。也可以15～30 ml/(kg·h)，24 h 持 续 流 入、流 出［2］。前1～2袋PD液加入适量抗生素和少量肝素(每2 L腹透液加入肝素3 mg)，预防腹腔感染和插管时流入腹腔的血液堵管。当患儿尿量达2～3 ml/(kg·h)、水肿基本消退、肾功能指标接近正常时停止透析，观察24 h，肾功能进一步好转即可拔除腹壁上的插管。

1．5 标本的采集及检测 采集PD治疗各时相静脉血送检;用尿布称重、膀胱插管导尿计量等方法计算24 h尿量。

1．6 统计学处理 采用SPSS 13．0软件，计量资料用()表示，治疗前后均数比较采用配对 t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

在PD过程中2例患者死于多器官功能障碍综合征(MODS)，6例抢救成功，患儿心电、血压趋于稳定，水肿渐消退，尿量增加，肾功能好转。详见表1。

表1 PD治疗前后尿量及各项代谢指标的比较 (n=8，)

表1 PD治疗前后尿量及各项代谢指标的比较 (n=8，)

t、P为PD前与PD结束时的比较

14．1 ±3．8 6．3 ±2．2 43 ±11．6 432 ±123 0．24 ±0．15 24 h 20．9 ±6．8 5．4 ±2．1 31．5 ±6．2 345 ±95 0．23 ±0．34 48 h 22．1 ±5．5 4．5 ±0．7 23．6 ±7．3 301 ±84 0．30 ±0．22 72 h 23．2 ±4．0 3．2 ±0．8 19．0 ±5．4 245 ±94 0．49 ±0．42 PD 结束时 23．3 ±1．5 3．6 ±0．4 9．8 ±3．3 170 ±47 1．89 ±0．46 t值 2．93 3．40 8．77 3．01 12．7 P值)］PD前时间 CO2 CP K+(mmol/L) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) 尿量［m l/(kg·h＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

3 讨论

由于儿童体重小，很难有相配套的血透装置，而且四肢血管细，血液透析的血管通路难以建立。儿童腹膜面积相对较大，又不具成人血管硬化所致腹膜毛细血管改变，儿童PD对溶质清除率充分。因此PD可作为儿童肾功能衰竭的主要疗法［1］。PD是利用腹膜的半透膜特性，将血液中的代谢产物等肾毒性物质及多余的水分弥散或超滤入PD液中，清除体外，对血流动力学无影响，而且PD治疗无需静脉应用肝素等抗凝剂，不增加术后患儿的出血风险。本组经PD治疗后，血清SCr、BUN、K+及CO2CP均逐渐好转，水肿减轻，未出现低血压、心衰等血流动力学变化及严重出血，死亡患儿均与PD治疗无关。说明PD疗效肯定、血流动力学稳定，较血液透析更适合儿童。

理想的PD导管应具备以下条件［3］:①由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定;②具备高的光洁度，能够有效避免微生物在其表面聚集而发生腹膜炎;③不透X线，便于影像学检查;④受体温、透析液酸碱度、透析液成分及消毒剂的影响而不发生质量改变，以防止长期使用过程中发生化学性腹膜炎和异物反应;⑤导管应在皮下和腹膜上两个部位牢固地与组织结合，以有效防止漏液和皮下隧道感染;⑥具备良好的生物相容性，不易被大网膜包裹。目前最常使用的Tenckhofff腹膜透析导管由内径为2．6 mm、外径为5 mm的硅胶管构成，有单涤纶套管和双涤纶套管两种。单涤纶套管较易植入和拔除，多用于急性肾功能衰竭等短时透析。近年来，有学者采用亲水性的聚氨基甲酸乙酯(Polyurethane，PU)，中文名称聚氨酯，制成PD导管，这种导管比硅酮管更光滑、更坚固［4］。双腔中心静脉导管的材质采用第二代聚氨酯(polyureⅡ)，稳定性高，生物相容性好，在皮下段较硬，在体温下自动软化，不易形成网膜的包裹、梗阻，导致引流不畅，基本符合PD导管的条件，因此可以代替PD管进行急诊PD。

幼儿腹腔较小，个体差异较大，目前尚无儿童各年龄阶段均适用的商用PD管。以往我科将Tenckhofff腹膜透析导管剪短，末端刺侧孔，或应用各种其他导管进行外科手术置管PD。但在治疗中发现导管相对于儿童腹腔过大，且儿童腹壁菲薄，难以埋置导管上的涤纶套，导管材质过硬、弹性差，腹透液容易渗漏。同时，术中儿童不配合，不易放置到膀胱直肠凹陷处，容易出现导管移位，导致PD液引流不畅。而采用双腔中心静脉导进行PD，无需开腹手术，床边穿刺置管，操作简便。常温下管腔较硬，不易压迫变形，一般不用扩张皮下即可轻松送入腹腔，损伤小，不易出现PD液渗漏。双腔导管具有顶端、侧端出口，而且患儿均需卧床，避免了导管在腹腔内位置移动，故一般均引流通畅。

如出现引流不畅，可改变患儿体位，轻揉腹部，或转动导管、稍微调整导管在腹腔的深浅度。如果行床边B超、X光检查发现为导管移位，可以重新插入导引钢丝将漂移的导管拨回。如为蛋白块、纤维块阻塞导管，可予以肝素加尿激酶，注入导管后并封管5～10 h。如果仍不能解决，可予以拔除导管，在下方反麦氏点重新置管，甚至可以在不同部位同时安置2条中心静脉导管作为PD液的流出通路。

以往儿童急诊PD置管多不主张采用直接穿刺，这是由于极易损伤脏器。故在穿刺前应首先仔细体检及行B超检查排除穿刺部位有肿大的脏器、严重肠胀气等情况。本组多数患儿由于急性肾功能衰竭，水、钠潴留，均有不同程度的腹水，具有一定的保护作用。只要是缓慢、小心地进针，即使不慎穿刺中针尖碰到肠管，肠管亦会滑动，不易刺伤。在操作中，笔者发现穿刺针过于锋利，而且儿童腹壁菲薄、皮肤细嫩，穿刺时针尖进入腹腔时突破感不明显，故在穿刺前可以将针尖稍作打磨，使其变顿，这样穿刺时突破感明显，而且更不易损伤腹腔脏器，很好地提高了操作的安全性。

PD液分别由2条不同的管路进、出腹腔，比进、出腹腔PD液共用同一管道腹腔污染机会减少，而且操作更简便，无需要碘伏帽等。亦可以采用PD液同时由脐水平以上的导管流入，另一导管同时流出的方式，这样透析液流量增大，能使腹膜两侧的弥散浓度梯度最大化，从而增加小分子溶质的清除。而且连续PD液的冲洗，能减少纤维蛋白或血块堵塞管道的机会。

碳酸氢盐是一种生理性的理想缓冲碱，碳酸氢盐PD液与乳酸盐PD液相比，其生物相容性更好，但因为它很容易和PD液中的钙、镁形成沉淀而引起PD液的不稳定。故碳酸氢盐PD液需在使用之前临时配置，或采取双室袋系统，将碳酸氢盐与钙盐、镁盐分开袋装，在使用时将两系统混合［6］。由于PD液入路采用双腔中心静脉导管，故可以将自行配制PD液的碳酸氢盐与钙盐、镁盐同时分别由双腔中心静脉导管的2个管路输入，能效避免副作用。标准的PD体外连接装置无法实时观测PD液进入腹腔的速度。而利用输血器的插瓶针插入PD液袋肝素帽引流PD液，通过观察茂菲氏滴管，则可以直观了解PD液进入腹腔的速度以及管路通畅情况。

本组患儿均未出现腹膜炎、穿刺孔渗漏、出血、损伤腹腔脏器等并发症，导管引流基本通畅。综上所述，与传统的PD相比，应用双腔中心静脉导管代替PD管进行急诊PD具有损伤小、安全有效、操作简便、治疗费用低廉等特点，值得推广。

［1］ 刘伏友，彭佑铭主编．腹膜透析［M］．北京:人民卫生出版，2000:195．

［2］ 常 平，陶少华．改良腹膜透析治疗急性肾衰［J］．实用儿科临床杂志，2005，20(5):408．

［3］ Ash SR．Chronic peritoneal dialysis catheters:challenges and design solutions［J］．Int JArtif Drgans，2006，29(1):85－94．

［4］ 李 寒，王世相．腹膜透析导管的种类和评价［J］．国际移植与血液净化杂志，2006，4(6):9．

［5］ 王海燕主编．肾脏病学［M］．北京:人民卫生出版，2008:2072．