经阴道子宫瘢痕妊娠病灶清除术7例临床分析

莫小亮 蒋晓莉 孙 燕 覃桂荣

(广西医科大学第一附属医院计划生育科，南宁市 530021)

子宫瘢痕妊娠(CSSP)指受精卵着床于子宫切口瘢痕处，最常见于剖宫产子宫下段切口瘢痕，属于异位妊娠的一种特殊类型。由于近十几年来剖宫产率增高，对该病的认识程度及经阴道超声检查等诊断技术的提高，CSSP发病率和相关文献资料明显增加，目前发生率已达1/1 800～1/2 216，超过宫颈妊娠的发生率［1］。我院对该病的诊治进行了多种技术方法的尝试，如化疗药物、介入治疗、子宫动脉栓塞术、经宫腹腔镜、经腹或经阴道手术等多种手段的实践，现对7例经阴道CSSP病灶清除及子宫修补术患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院2010年2月至2012年7月行经阴道CSSP病灶清除术及子宫修补术的7例患者，患者的一般情况及临床特征见表1。

1．2 诊断 根据患者的停经史，β-hCG水平升高，患者既往1次或以上剖宫产史，多表现为停经后阴道流血，伴或不伴有下腹痛。部分患者无自觉症状，首诊经B超检查发现，诊断标准按照Ash等［2］2007年制定的诊断标准。术后病理结果可明确诊断。

1．3 手术方法 7例患者均在连续硬膜外麻醉下行经阴道CSSP病灶清除及子宫修补术。取膀胱截石位，排空膀胱，阴道拉钩置于阴道内暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉。向阴道膀胱间隙注入0．01%肾上腺素生理盐水20～30 mL，形成水垫并利于止血。于膨出的阴道前壁横向切开，上推膀胱直至膀胱子宫反折腹膜。阴道前壁拉钩将膀胱向上拉开，于子宫下段辨认紫蓝色突出部分即为CSSP病灶。在最突出部分横向切开，卵圆钳钳夹其内的异位妊娠病灶，将其大部分清除。刮匙轻轻搔刮切口周围残余病灶，彻底清除病灶。将切缘修剪整齐后，用2-0可吸收薇荞线连续扣锁缝合切口行子宫修补术。

2 结果

7例患者均无术中大出血、膀胱或直肠损伤等并发症，无中转开腹病例。7例患者术后病理检查结果均发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构，详见表1。

表1 7例CSSP患者临床特征及治疗结局

3 讨论

CSSP的确切病因及发病机制尚不明确，其发病中关于胚胎着床位置低的原因目前也没有确切的解释。大多数学者认为，瘢痕处存在解剖缺陷，即“创伤学说”［3］是造成CSSP的重要原因之一。子宫肌层损伤处愈合后可能形成微小窦道，使肌层与宫腔相通，再次妊娠时，若胚胎种植于该受损部位，绒毛细胞可能会沿着窦道进入子宫肌层。许多学者对剖宫产瘢痕的形态学进行了研究［4］，观察到6．9% ～19．4%的剖宫产瘢痕有缺陷，其中多次剖宫产、子宫后屈、痛经、慢性盆腔痛的妇女瘢痕缺损的宽度和深度更大。而Rotas等［5］认为多次剖宫产患者瘢痕愈合不良的几率明显增加，但是CSSP的发生率却没有增加;还有部分学者提出CSSP的发生可能与子宫切口的缝合方式如单层缝合造成瘢痕愈合欠佳有关，但目前尚无确切结论。

早期CSSP无典型临床表现，36．8%患者基本无症状，38．6%的患者有阴道出血，还有部分患者有腹部不适或轻微疼痛的症状，只是在B超检查时发现为CSSP。辅助检查主要依靠超声、磁共振成像、β-hCG、腹腔镜等。目前确诊CSSP主要依赖于经阴道B超，其诊断敏感度达85．5%。近年来发展的三维立体器官计算机辅助分析技术(virtul organ computer-aided analysis，VOCAL)能自动测量CSSP妊娠囊容积和立体血供情况，还可监测CSSP治疗前后的子宫瘢痕处新生血管数量的变化，有望为今后治疗方法的选择和预后提供更多的信息。

由于CSSP发病率较低且缺乏大样本的随机前瞻研究，目前尚无规范的治疗方案。现在一致的观点是强调CSSP早期确诊，一经确诊应及时终止妊娠。目前治疗方法主要有药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗及联合治疗等。药物治疗应选择生命体征平稳、无腹痛、阴道流血少、无子宫破裂征象的CSSP患者，其疗效确切，但是治疗周期长，且需要严密随诊，而药物的种类、剂量、疗程、效果等尚需大样本研究来评估;选择性双侧子宫动脉栓塞能在CSSP大出血时可靠止血，并可用于清宫术前的预防止血，为手术医生提供了手术的安全保证;手术治疗分为保留子宫的手术和子宫切除术，保留子宫的手术可采用开腹、宫腔镜、腹腔镜或经阴道CSSP妊娠病灶清除术。虽然病灶清除术会再次切开子宫下段并缝合，但可以切除前次手术瘢痕及其愈合不良所造成的窦道或憩室等异常结构，减少再次CSSP发病的可能。但是开腹手术损伤较大，住院时间长，再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入的风险较大;宫腔镜对于向颈管和宫腔发展且生命征平稳的的Ⅱ型CSSP患者相对较安全，且疗效较好，一般需要手术医生经验丰富，以超声或腹腔镜辅助，对手术器械也有一定要求;腹腔镜病灶清除术主要用于外凸型病灶，创伤小，恢复快，但对腹腔镜器械和临床医生的技术要求较高;阴式手术与开腹手术相比，创伤小而患者术后恢复快，术中可局部注射垂体后叶素加强止血效果，此外对技术和设备要求相对不高，利于在不具备介入技术或腔镜技术的医院推广。

综上所述，近几年CSSP发病率呈上升趋势，应不断提高诊断水平，早诊断，尽早终止妊娠，避免严重并发症的发生。本研究探讨了经阴道手术在治疗CSSP的疗效和安全性，结果表明该术式是一种有效、安全的治疗手段，具有微创、并发症少的优点，不失为可供选择的又一治疗方法。

［1］ 杨 华，李淑英，马 哲，等．剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠137例分析［J］．中国计划生育学杂志，2012，20(1):42－45．

［2］ Ash A，Smith A，Maxwell D．Cesarean scar pregnancy［J］．BJOG，2007，114(3):253 －263．

［3］ 张 英．剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］．中华妇产科杂志，2010，45(9):664 －668．

［4］ Ofili-Yebovi D，Ben-Nagi J，Sawyer E，etal．Deficient lowersegment cesarean section scars:prevalence and risk factors［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(1):72 －77．

［5］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management［J］．Obstet Gynecol，2006，107(6):1373 －1377．