腰－硬联合麻醉在经尿道钬激光碎石手术中的应用

唐培佳 林冬生 谭冠先 梁勇升 徐月秀

(广西医科大学第六附属医院，广西玉林市第一人民医院麻醉科，玉林市 537000)

经尿道激光碎石手术是常见的泌尿外科微创手术，具有创伤小、手术时间短、患者术后恢复快等优点，但对麻醉平面要求较高。一点法硬膜外麻醉有时会镇痛不完全，且麻醉诱导时间较长，近年来中下腹部及下肢手术推荐采用腰麻－硬膜外联合麻醉简称腰－硬联合麻醉(CSEA)［1～3］。我院自 2008年3月至2012年 8月采用CSEA行经尿道钬激光碎石手术248例，取得满意麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 自2008年3月至2012年8月在我院采用CSEA行经尿道钬激光碎石手术患者248例，其中下段结石48例，中、上段结石 200例，男 186例，女62例;年龄 38～86岁，平均(58．6±24．7)岁;体重54～82 kg。术前合并高血压44例，冠心病6例，糖尿病24例，均用药物治疗控制;无神经系统疾病;无椎管内麻醉禁忌证。

1．2 麻醉方法 术前常规禁食8 h以上。术前30 min给予苯巴比妥0．1 g肌内注射，入室后常规无创监测BP、HR、SpO2和ECG。开放上肢静脉通路。腰麻前给予复方乳酸钠500 mL快速静脉输注(约20 min)。蛛网膜下腔给药同时给予复方乳酸钠溶液500 mL+麻黄碱10 mg静脉输注(约30 min)，术中以6～8 ml/(kg·h)输注复方乳酸钠溶液。患者左侧卧位，在L2～3椎间隙行腰－硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后，采用针内针法将25 G腰穿针置入蛛网膜下腔，见脑脊液溢出后入依据结石在输尿管部位不同注入不同剂量0．5%等比重布比卡因(下段结石布比卡因用量为7．5～8 mg，上、中位结石用量为10～12 mg)，注药速度为0．2 ml/s。拔除腰穿刺针，向头端置入硬膜外麻导管3～4 cm，妥善固定备用。患者置于平卧位，面罩或鼻导管吸氧。以针刺皮肤测定感觉阻滞平面。低位结石调控阻滞平面在T8以下，中、高位结石调控阻滞平面在T6以下。阻滞平面未达要求者，硬膜外注入0．75%布比卡因4～6 mL。麻醉后出现低血压(SBP值＜100 mmHg或下降幅度＞20%)，给予麻黄碱5～10 mg静脉注射，出现心率过缓(HR＜55次/min)给予阿托品0．2～0．25 mg静脉注射。如腰麻时间超过90 min或术中出现因麻醉平面消退引起镇痛不足时，硬膜外追加0．75%布比卡因5～8 mL。

1．3 监测指标 患者进入手术室安静后，连续测量3次血压、心率的平均值为基础值(T0)。记录腰麻后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)和 30 min(T5)的SBP和HR及最低SBP和HR;记录腰麻后心动过缓、恶心、呕吐、寒颤、低血压和术后头痛、神经损害等不良反应发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件统计学处理。计量资料用均值±标准差()表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 全部患者腰麻阻滞平面均不低于预计麻醉平面。其中输尿管下段结石患者48例最高阻滞平面达T6者5例(12．5%)。全部病例置入尿道镜、输尿管插管及钬激光碎石操作过程均无痛，麻醉效果满意。手术时间58～146 min。因麻醉时间超过90 min，术中硬膜外追加局麻药者58例(23．4%)，术后硬膜镇痛158例。

2．2 腰麻后各时点SBP和HR与基础值比较差异无统计学意义(P＞0．05);腰麻后出现寒颤44例(17．7%)，给予哌替啶25 mg+曲马多50 mg静脉滴注后均很快消除;无心动过缓、恶心呕吐发生;无神经损伤及术后头痛发生。详见表1。

表1 经尿道钬激光碎石术腰－硬联合麻醉前后SBP、HR比较 ()

表1 经尿道钬激光碎石术腰－硬联合麻醉前后SBP、HR比较 ()

注:与基础值相比，#P ＜0．05。

122．4 ±7．2 121．6 ±8．2 118．5 ±6．2 HR(次/min) 248 83．4 ±8．6 89．2 ±7．4# 88．6 ±6．6#最低值SBP(mmHg) 248 126．6 ±6．8 129．4 ±8．6 126．9 ±8．4 122．6 ±8．6指标 n 腰麻前 腰麻后5 min 10 min 15 min 20 min 30 min 85．8 ±8．2 82．4 ±6．8 84．2 ±5．8 78．6 ±5．2

3 讨论

经尿道钬激光碎石手术虽然创伤较小，但是对无痛及肌肉松弛要求较高，依据结石所在部位不同，输尿管上、中段结石的麻醉平面要求在T6至骶尾神经，输尿管下段结石要求T8以下。过往采用一点法置管，硬膜外麻醉时，部分患者可能出现阻滞范围不足，尤其骶尾神经阻滞不完全。CSEA时，与单纯硬膜外麻醉相比较，腰麻起效迅速，效果确切，肌肉松弛充分，阻滞范围广，骶尾神经阻滞完善，因此，无论置入尿道镜、输尿管插管或钬激光碎石，手术全过程均可达到满意镇痛的效果。而与单纯腰麻相比，CSEA则不受手术时间限制，当手术时间超过单次腰麻的作用时间，可经硬膜外导管追加局麻药，同时可行术后硬膜外镇痛。本组全部病例麻醉效果满意，术中不需辅助过多镇痛镇静药，其中58例手术麻醉时间超过90 min，经硬膜外给药亦能维持满意麻醉效果;158例行术后硬膜外镇痛，充分显示了CSEA在经尿道钬激光碎石手术的优势。

CSEA应用于经尿道钬激光碎石手术时，应根据结石的部位的不同调控不同的麻醉平面，中、高段输尿管结石的麻醉平面要求达T6以下。国人采用0．5%等比重布比卡因时，用量10～12 mg为宜，下段结石阻滞平面要求T8以下，一般7．5～8 mg。为保证局麻药向胸段扩散，腰穿刺针侧孔应向头端，并且以0．15～0．2 m l/s速度给药。本研究所设计的局麻用量是在预试验的基础上确定，实践表明均能达到手术要求的阻滞平面。由于影响腰麻阻滞平面的因素很多，临床实施时既要避免阻滞平面过高引起循环呼吸抑制，又要保证镇痛和肌松完善，如腰麻阻滞平面不足应及时补充硬膜外给药。

低血压是腰麻常见并发症，其发生率与阻滞平面有关。临床实施时，除适当控制阻滞平面外，麻醉给药前或给药同时快速输液负荷扩容或预防性给予血管收缩药可减少腰麻对血流动力学的影响和相关低血压的发生率［4～6］。研究证明，只要患者无严重的心肺疾患，麻醉手术中妥善管理，CSEA可安全有效应用于中下腹部和下肢手术，包括老年患者和经过治疗的原有高血压和冠心病患者［7，8］。本研究观察到腰麻后全部患者血压、心率较稳定，无低血压发生。这除了根据手术要求合理控制阻滞平面外，也与输液负荷和适当的预防性给血管收缩药麻黄碱有关。只要严格掌握适应证，控制局麻药用量、阻滞平面和适当输液扩容联合血管收缩药，CSEA可安全有效应用于经尿道钬激光碎石手术。

［1］ 黄文起主译．局部麻醉学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:154－155．

［2］ 曾因明，邓小明主译．米勒麻醉学［M］．第7版．北京:北京大学医学出版社，2006:1

［3］ 杨小磊，王利民，黄建芬，等．腰－硬联合麻醉在剖宫产术的应用［J］．临床麻醉学杂志，2007，23(4):333 －334．

［4］ Banerjee A，Stocche RM，Angele P，et al．Preload or coload for spinal anesthesia for elective ceasarean delivery:ametaanalysis［J］．Can Anesth，2010，57(1):24 －31．

［5］ Taydaci F，Gunaydin B．Different preload protocols with constant ephedrine infusion in prevention of hypotension for elective ceasarean section under spinal aneasthesia［J］．Acta Anaesth Belg，2011，62(1):5 －10．

［6］ Gunsen I，Karaman S，Ertugrrul V，et al．Effects of fluid preload(crystalloid or colloid)compare with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anesthesia for ceasarean delivery［J］．Anaesth Intensive Care，2010，38(3):647 －653．

［7］ 周子戒，汪春莫．腰－硬联合麻醉在80岁以上高危老年骨科手术的应用［J］．临床麻醉学杂志，2008，24(1):40－41．

［8］ 蔡铢良，康 丽，肖兴来，等．轻比重罗哌卡因在高龄患者腰－硬联合麻醉髋关节手术的应用［J］．临床麻醉学杂志，2009，25(5):409 －411．