颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究▲

钟有安 肖开敏 钟 良 刘 丽

(广西壮族自治区民族医院神经内科，南宁市 530001)

颅内血肿微创穿刺清除术具有独特优点，现已被大宗临床实验证明并肯定对高血压性脑出血治疗有效，其能显著降低脑出血患者的死亡率和致残率，但目前国内外对于最佳手术时机的选择尚未得到统一的定论。本研究回顾性分析我院2009年1月至2012年3月90例高血压脑出血患者颅内血肿微创穿刺清除术的临床资料，以期得出最佳手术时机。现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年1月至2012年3月在我院住院的急性脑出血患者90例，均符合1995年全国第四届脑血管会议脑出血的诊断标准，并经头颅CT或MRI扫描确诊。90例患者中，30～50 mL(30例)，51～80 mL(30例)，81～120 mL(30例)。根据患者手术时间分为3组，A组为超早期手术组:脑出血发病≤6 h;B组为早期手术组:脑出血发病在6～12 h之间;C组为延期手术组:脑出血发生在 ＞12 h。出血量≤50 mL患者中A组平均年龄(59．1±7．88)岁，平均出血量(40．5±4．84)mL;B 组平均年龄(60．0 ±4．56)岁，平均出血量(42．4±5．53)mL;C组平均年龄(62．9 ±8．06)岁，平 均 出 血 量 (41．4 ± 6．00)mL。＞50 mL患者中A组平均年龄(61．4±7．85)岁，平均出血量(80．5 ±15．39)mL;B 组平均年龄(62．1 ±6．26)岁，平均出血量(79．4±15．84)mL;C组平均年龄(61．6 ±7．27)岁，平均出血量(76．8 ±16．44)mL。三组按统一标准进行临床观察，各组患者治疗前一般情况如年龄、性别构成比、入院时血压、出血量、术前GCS评分及神经功能缺失等进行比较，差异无统计学意义。

1．2 入选与排除标准

1．2．1 入选标准 ①按第四届全国脑血管病学术会议制定的标准确诊为高血压脑出血的患者;②经CT扫描证实为自发脑内基底节区出血，出血量按多田氏公式计算为30～120 mL;③术前GCS≥5分;④系第1次出现脑血管意外;⑤年龄＞40岁;⑥自愿签署知情同意书和手术同意书。

1．2．2 排除标准 所有患者均排除颅脑损伤、炎症、肿瘤、自身免疫性疾病、颅内动脉瘤、脑血管畸形、凝血功能障碍致脑出血、混合性卒中、出血性梗死合并严重心肝肾功能衰竭或严重肺部感染者。

1．3 治疗方法 运用改良的多针颅内血肿微创穿刺清除术，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针及低负压吸引技术，结合亚低温治疗原理，超早期配合去甲肾上腺素局部止血，冰盐水灌洗，同时联合尿激酶治疗。术中监测脑压。两组均按照中国脑血管病防治指南予以监测生命体征、吸氧、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养脑细胞等对症支持治疗。

1．4 数据处理 采用SPSS 17．0统计软件进行统计学处理。计量资料数据以均值±标准差()表示。三组样本的均数比较用单因素方差分析，再出血和死亡情况比较用秩和检验，术后3个月神经功能缺失状态及日常生活能力采用单向有序的列联表分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 死亡情况 所有入选病例手术时间均在发病后24 h之内，共死亡16例，死亡时间全部发生在术后14 d内;出血量 80 mL以上 30例，死亡 8例(病死率26．7%)。三组患者术后再出血、死亡情况见表1。

表1 三组患者术后再出血及血肿完全清除率的比较

2．2 术后神经功能 术后神经功能缺失状态(斯堪的纳维亚卒中评分量表，即 SSS评分)分为轻度(41～58分)、中度(26 ～41 分)及重度(0～25分)［1］。三组患者术后3个月神经功能缺失状态见表2。

表2 三组患者术后3个月神经功能缺失状态的比较

2．3 术后日常生活能力 三组患者术后3个月日常生活能力(修订Rankin指数)比较见表3。

表3 三组患者术后3个月日常生活能力的比较

3 讨论

急性脑出血是临床上的一种常见病，起病急、病情变化快、恶化发展迅速，且多伴有不同程度的心、脑、肾等重要脏器的功能不全，是脑血管病中病死率最高的疾病，而且大部分幸存者遗留不同程度的神经功能缺损。颅内血肿微创穿刺清除术的创立为急性脑出血患者带来了福音，现已被证实其具有较大的优越性，且疗效肯定［2］。而其手术时间的选择对预后起到至关重要的作用。多项研究显示［3，4］，早期清除血肿，不仅可以减轻占位效应及脑缺血，而且还有助于减少凝血过程及血液成分裂解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质对周围脑组织的损伤，从而有效地改善患者的预后。苑斌等［5］报告显示脑出血患者早期常出现血肿显著增大，并伴有神经系统功能恶化。也有研究证实微创术手术时机越早，病人的重度神经功能缺损程度越低［6］，但是容易引起再出血，导致死亡率升高［7］。我们的前期研究也显示最佳微创手术时间为发病后6～12 h［2］。而蔡廷江等［8］建议对于血压明显偏高或波动明显者，考虑再出血可能性大，如果其出血量和脑中线移位较小，可在有效调控血压、稳定内环境后，于6～24 h内再行手术治疗。

本研究中出血量≤50 mL的三组患者超早期组再出血概率较大，病死率较高，而延期手术组后期日常生活能力恢复不甚理想。＞50 mL的三组患者超早期组再出血概率也较大，但更有利于后期日常生活能力的恢复，且并不增加病死率，这可能与患者出血量大、早期即出现明显的血肿增大，造成神经功能损害有关。而且，随着时间的推移容易致脑疝形成。此外，本研究中死亡病例16例，死亡时间全部发生在术后14 d内，多集中在出血量80～120 mL，其中＞80 mL死亡8例。所以，对于出血量大的患者建议行外科开颅或小骨窗血肿清除术，但早期应用微创穿刺减压，仍然是一种权宜的降低颅内压、争取手术时间、拯救生命的办法。

综上所述，脑出血量≤50 mL患者6～12 h为最佳手术时间窗;而＞50 mL患者在条件允许的情况下超早期行颅内血肿微创手术能够取得较好的手术效果，值得临床推广。

［1］ 王文志，刘红梅，李 涤．微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究［J］．中国现代神经疾病杂志，2005，5(2):79 －82．

［2］ 钟有安．微创穿颅血肿清除术临床相关问题的探讨［J］．中风与神经疾病杂志，2003，20(3):270－271．

［3］ 彭绍鹏，任海军，高俊玮，等．高血压脑出血早期血肿周围脑组织细胞凋亡与凝血酶表达相关性的研究［J］．中风与神经疾病杂志，2010，27(2):146 －148．

［4］ 刘宏毅，邹元杰，常 义，等．高血压脑出血手术时机对神经结构的影响［J］．江苏医药，2006，32(11):1066－1067．

［5］ 苑 斌，赵卫生，宋国栋，等．急性脑出血患者早期血肿增大［J］．国际脑血管病杂志，2008，16(7):516 －518．

［6］ 肖 娟，赵建红，李连生．颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血最佳手术时机探讨［J］．河北医药，2010，32(14):1901－1902．

［7］ 李洁丹，邵书梅．颅内血肿微创穿刺粉碎清除术后再出血的临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11(2):137－138．

［8］ 蔡廷江，崔益钿，万 青，等．小骨窗开颅术与血肿穿刺引流治疗高血压脑出血的比较［J］．中国微创外科杂志，2006，6(8):617 －619．