经黏膜下隧道内镜技术与应用

施 宏

(福建省肿瘤医院内镜科，福州市 350014)

消化内镜微创技术的飞速发展，使其自身诊疗领域不断拓宽，内镜术野更从消化腔内穿越管壁延至浆膜腔内外，体现在传统内镜技术(内镜黏膜切除技术、内镜黏膜下剥离技术等)到经自然腔道内镜外科技术(natural transluminal endoscopic surgery，NOTES)的变革，由此模糊了消化内外科界限。而经黏膜下隧道内镜技术(submucosal tunneling endoscopic technique)的出现，正在加速地缩短了上述进程。

1 经黏膜下隧道内镜技术发展简史

经黏膜下隧道内镜技术，是指消化内镜在消化道黏膜作一约1．0～1．5 cm的横(纵)行切口后，镜身进入黏膜下，建立一条介于黏膜层与固有肌层之间的管状隧道，并借此通道进行黏膜下层侧、固有肌层侧、或浆/外膜侧直至消化道外的诊疗操作。该技术利用消化道天然解剖层次，错开隧道进出切口，将管壁分成黏膜层面与固有肌层面双重屏障，操作中只需保证其中一重屏障完整性，即可隔绝消化壁内外，不仅缩小了创面、降低切口闭合难度，同时也避免了消化道漏的风险。传统消化腔内内镜技术(包括内镜黏膜切除技术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离技术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜黏膜下挖除技术(endoscopic submucosal excavation，ESE)等，一旦并发全层穿孔(即黏膜面缺损点与消化管壁垂线、浆/膜面缺损点与管壁垂线两线重合)，闭合困难;而经黏膜下隧道内镜技术对黏膜面缺损、浆/外膜面缺损只闭其一，操作容易，真正杜绝了全层穿孔的可能。

2007年堪称隧道内镜技术诞生的纪元。基于各自目的，四组研究人员不谋而合地创立了经黏膜下内镜技术(submucosal endoscopy)，方法虽略有差异，原理却殊途同归。①为建立NOTES安全消化道造口，Sumiyama等(美国)［1］在猪胃及食管成功实现黏膜安全瓣的黏膜下内镜造口技术(submucosal endoscopy with the mucosal safety valve flap，SEMF);而 Moyer等(美国)［2］则采用自闭式经腔造口技术(self-approximating transluminal access technique，STAT)建立离体猪胃与食管的NOTES可靠造口模型。这两种造口技术，创新性地克服了既往直接全层切开管壁可能损伤周围脏器、难以全层闭合造口、术后消化道漏继发感染的缺陷，随后该方法在NOTES研究中得以推广。②其次，为实现食管长段环周黏膜病变的整块切除(en bloc circularmucosectomy)，von Delius等(德国)［3］创建了食管黏膜管状剥离的黏膜下内镜技术，即先于病灶上下缘环行切开，再从上缘切口黏膜下自上而下剥离建立黏膜下隧道，直至内镜到达下缘切口，最后沿隧道两侧环行剥离直至完整分离食管病灶。③为治疗贲门失弛缓症，Pasricha等(美国)［4］首先报道了经口内镜黏膜下食管环行肌切开的动物模型，并在2010年由Inoue等(日本)［5］最先成功用于临床，即经口内镜下食管环行肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM):先于GEJ以上约13 cm处纵行切开黏膜，采用ESD专用器械(IT刀、Hook刀、Flex刀、三角刀等)切割黏膜下层疏松结缔组织建立黏膜下隧道，从距胃食管交界(gastroesophageal junction，GEJ)上方约7 cm处纵行切开环行肌层直至GEJ下方2 cm。

无论何种经黏膜下隧道内镜技术，关键在于隧道出入口的异位，即黏膜面切口与浆/外膜面切口彼此错开，恰似“Z”字走行，从而确保消化道内外的隔绝。隧道内镜技术操作步骤包括入口切开、隧道建立与隧道闭合，入口方式基本一致，黏膜下注射后横(纵)行直接切开黏膜，其后程序方法各异，互有利弊(见表1)。SEMF与STAT建立黏膜下隧道，均为钝性分离黏膜下层，存在出血风险;而ESD法则可随时电凝血管，预防出血，内镜头端透明帽钝性分离结合专用器械电切(凝)剥离可更加快隧道延伸速度，故应用最广。至于隧道关闭，分歧较多。Akagi等［10］认为经胃NOTES如未损伤黏膜，可不夹闭入口;Yoshizumi等［11］推荐纤维蛋白胶封堵隧道入口，因其操作时间远短于钛夹钳闭;Turner等［12］的一项随机对照动物实验发现，食管覆膜支架封闭隧道入口反而影响黏膜愈合。由于封闭隧道入口易于封闭出口，各研究对于出口处理多行旷置任其自愈。Gopal J等［9］设计了地毯翻卷式(Carpet roll technique)与帘垂覆盖式(drape technique)两种技术，将去细胞猪真皮基质置入隧道并封堵出口，3周后即可成功植入胃壁。

表1 经黏膜下隧道内镜技术操作步骤

2 经黏膜下隧道内镜技术临床应用

必须指出，经黏膜下隧道内镜技术旨在方便后续内镜操作、预防穿孔，隧道建立只是过程，而非终点。联合相关内镜技术如黏膜切除、狭窄扩张、肌层切开、肿瘤剥除、NOTES等，经黏膜下隧道内镜技术才能彰显价值。

经黏膜下隧道内镜技术的不断完善并用于临床，得益于ESD相应附件的推陈出新。尽管隧道内镜技术尚未统一，诸多问题亟待解决(如隧道入口位置选择、隧道长度确立、适应证、禁忌证的制定)，却不妨碍其在动物研究及临床实践中的屡有斩获(见表2)。目前，经黏膜下隧道内镜技术在食管病变治疗中日臻完善，其中经口内镜下环行肌切开术(POEM)治疗食管贲门失弛缓症、经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)［14］切除上消化道固有肌层来源肿瘤、食管经黏膜下ESD［3］整块切除长段环周食管早癌(癌前病变)的临床应用最广。POEM［4］、食管环周ESD［3］详见前述。STER系由上海中山医院于2011年创立并命名，步骤如下:①肿瘤口侧约5 cm处切开黏膜;②胃镜进入黏膜下建立隧道直至暴露肿瘤;③ESD专用器械沿瘤体外膜剥离直至取出瘤体;④钛夹封闭隧道入口。此外，经黏膜下隧道内镜技术在消化道其他病变的诊治研究尚未成熟，多在动物实验或个例报道阶段。

表2 经黏膜下隧道内镜技术应用现状

综上所述，经黏膜下隧道内镜技术的创建至今不足十年，但早已渗入内镜诊疗的各个领域，足证其前景广阔。多种技术的彼此承接、互为补充，将使消化内镜技术日趋成熟，不断地造福人类。

［1］ Sumiyama K，Gostout CJ，Rajan E，et al．Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique［J］．Gastrointest Endosc，2007，65(4):679－683．

［2］ Moyer MT，Pauli EM，Haluck RS，etal．A self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES:an ex vivo porcinemodel(with video)［J］．Gastrointest Endosc，2007，66(5):974 －978．

［3］ von Delius S，Feussner H，Henke J，et al．Submucosal endoscopy:a novel approach to en bloc endoscopic mucosal resection(with videos) ［J］．Gastrointest Endosc，2007，66(4):753－756．

［4］ Pasricha PJ，Hawari R，Ahmed I，et al．Submucosal endoscopic esophagealmyotomy:a novel experimental approach for the treatment of achalasia［J］．Endoscopy，2007，39(9):761－764．

［5］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］．Endoscopy，2010，42(4):265 －271．Epub 2010 Mar 30．

［6］ Gostout CJ，Knipschield MA．Submucosal endoscopy with mucosal resection:a hybrid endoscopic submucosal dissection in the porcine rectum and distal colon［J］．Gastrointest Endosc，2012，76(4):829 －834．

［7］ Turner BG，Kim MC，Gee DW，et al．A prospective，randomized trial of esophageal submucosal tunnel closure with a stent versus no closure to secure a transesophageal natural orifice transluminal endoscopic surgery access site［J］．Gastrointest Endosc，2011，73(4):785 －790．

［8］ Yoshizumi F，Yasuda K，Suzuki K，et al．Feasibility of fibrin glue versus endoclips to close the transgastric peritoneal access site in NOTES in a survival porcine study［J］．Asian J Endosc Surg，2011，4(2):73 －77．

［9］ Gopal J，Pauli EM，Haluck RS，et al．Intramural acellular porcine dermalmatrix(APDM)-assisted gastrotomy closure for natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)［J］．Surg Endosc，2012，26(8):2322 －2330．

［10］ Akagi T，Yasuda K，Kono Y，etal．Safety and Efficacy of the submucosal tunnelwithoutmucosal closure for the transgastric approach in a Porcine survivalmodel［J］．Surg Innov，2012，19(4):415 －420．

［11］ Yoshizumi F，Yasuda K，Suzuki K，et al．Feasibility of fibrin glue versus endoclips to close the transgastric peritoneal access site in NOTES in a survival porcine study［J］．Asian J Endosc Surg，2011，4(2):73 －77．

［12］ Turner BG，Kim MC，Gee DW，etal．A prospective，randomized trial of esophageal submucosal tunnel closure with a stent versus no closure to secure a transesophageal natural orifice transluminal endoscopic surgery access site［J］．Gastrointest Endosc，2011，73(4):785 －790．

［13］ Babich JP，Diehl DL，Entrup MH．Retrograde submucosal tunneling technique formanagementof complete esophageal obstruction［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(4):232 －235．

［14］ Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al．Submucosal tunneling endoscopic resection:a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer(with videos)［J］．Gastrointest Endosc，2012，75(1):195－199．

［15］ Ohya TR，Sumiyama K，Takahashi-Fujigasaki J，et al．In vivo histologic imaging of themuscularis propria andmyenteric neurons with probe-based confocal laser endomicroscopy in porcinemodels(with videos)［J］．Gastrointest Endosc，2012，75(2):405 －410．

［16］ KawaiM，Peretta S，Burckhardt O，et al．Endoscopic pyloromyotomy:a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis［J］．Endoscopy，2012，44(2):169 －173．