应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张

谢春梨，廖维芬，张桂秀

失效模式与效应分析（FMEA）是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法［1］。肺不张是开胸术后常见的并发症之一，不及时处理将可能进一步诱发严重并发症［2］。发生开胸术后肺不张原因是多方面的，我院胸外科2011年2月开始应用失效模式和效应分析，针对开胸术后肺不张的原因，采取积极有效的预防措施，取得较好的效果，现报告如下。

1 方法

1.1 成立FMEA项目小组 由大外科护士长组织成立术后肺不张FMEA小组，包括胸外科科主任、麻醉科主任、胸外科护士长、护理组长、高级责任护士共8人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训。对评价指标发生频度（O）、失效检验难度（D）、严重程度（S）等级标准采用描述方法分级，等级与分值关系见表1。

表1 发生开胸术后肺不张严重程度、失效检验难度、频度等级标准

1.2 绘制流程图，找出失效模式 将开胸术后肺不张发生的原因按照流程图的形式逐一展开，找出影响和发生肺不张的流程和步骤，分步骤整理出潜在的失效模式。开胸术后肺不张的原因有：①术前常有吸烟史且多合并呼吸系统疾病，呼吸道纤毛－黏液系统运送分泌物功能减退。②全身麻醉气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管。③手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿，气道分泌物增加。④术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致病人呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌物滞留、阻塞。其中正确指导病人有效咳嗽、排痰是预防术后肺不张最根本、有效的方法，也是胸外科护士必须具备的技能之一，故我们针对有效咳嗽、排痰进行失效模式原因分析。

1.3 找出潜在原因进行风险分析 经团队组员讨论，列出护理相关的引起术后肺不张的主要原因：健康宣教不到位、不落实、预防措施不到位、未及时有效镇痛等导致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术后肺不张（见表2）。计算危机值（RPN）：RPN＝O×D×S，取值在1～1 000。RPN越高，失效的风险越大，根据RPN值的大小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急程度。RPN值见表2。

表2 术后肺不张护理相关失效模式和潜在风险原因的分析 分

1.4 制订改进方案 ①加强培训，提高对术后肺不张预防的共识，需要护士、医生、麻醉师、病人及家属的共同配合，1个月内全科集中培训开胸术后肺不张的高危因素、风险识别、预防措施的应用并考核，对轮转的护士，由FMEA组员负责培训考核。②通过开展护理质量查房、教学查房，检查开胸手术围术期护理质量，剖析总结，使护理质量持续改进。③责任护士收集病人资料，评估风险因素，对吸烟病人及时进行宣教，要求至少术前1周戒烟，以减少呼吸道分泌物，请其在告知记录上签字确认，以提高病人和家属的重视。④层级管理：建立护理组长—高级责任护士—初级责任护士三级管理制度，将高级责任护士的工作重点倾向于健康宣教，以保证宣教内容全面、规范到位，充分发挥护理组长的监督管理作用，亦使病人获得更多的心理安慰，积极配合治疗。⑤有呼吸道感染者应用抗生素。同时，加强雾化吸入，责任护士定时给予叩击背部、体位引流等，促使肺部和支气管内分泌物排出。⑥加强医护沟通，了解治疗方式，责任护士术前1周指导病人进行呼吸功能训练，有效咳嗽以增加肺活量，爬楼梯训练提高心肺功能，FMEA组员定期检查宣教质量。⑦手术后第1天起雾化吸入后责任护士定时叩击背部，给予必要的镇痛，督促病人按照手术前训练的方式进行深呼吸、吹气球训练，有效咳嗽及时排痰，早期下床活动，以促进肺膨胀，实行分管护士责任制，护理组长质量负责制，督促病人积极配合各项医疗护理操作。

2 效果

实施FMEA管理活动6个月后，开胸术后肺不张高风险失效模式RPN值较改进前明显降低，发生肺不张风险下降（见表3）。2010年我科发生开胸术后肺不张24例；实施改进方案后，2011年发生开胸术后肺不张12例。发生率由2010年的9.5%降低为2011年的6.4%，达到项目假设的目标值。

表3 开胸术后肺不张高风险失效模式改进前后RPN值比较 分

3 讨论

3.1 FMEA与医疗风险管理 FMEA为前瞻性评估系统流程的方法，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的［3］。FMEA强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”［4］。FMEA在口服给药安全管理，预防化疗药物外渗，预防住院老年病人跌倒，预防中心静脉导管滑脱，预防前列腺电切术后出血，安全静脉输注等具体项目取得良好的效果［3，5－7］，我院应用 FMEA 针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作流程进行系统性安全管理，实现了围术期质量的连续性，确保了病人手术后的安全性，使围术期护理流程更趋科学、合理、完善。

3.2 FMEA在预防开胸术后肺不张的应用

3.2.1 术后肺不张 FMEA的事先RPN测算和分析提示，护理过程的健康宣教不到位、预防措施不到位、未及时有效镇痛是诱发术后肺不张的主要问题。针对这些高风险环节，采取针对性的措施进行干预，可有效地降低开胸术后肺不张发生的风险。

3.2.2 术后肺不张 FMEA应用能够提示管理者和临床护士关注那些常被忽视，但实际上非常重要、需要重视的问题。例如术前、术后的健康教育在防范术后肺不张时常被医护人员忽视，通过针对性地开展术后肺不张FMEA的教育，使医、护、患三者都明白健康教育是回报率最高的健康投资，从而进行针对性的健康宣教或积极配合医护人员，共建安全屏障，有效地降低开胸术后肺不张的风险。预防开胸术后肺不张需要多学科、多部门的通力协作，缺一不可，预防措施贯穿于围术期的各个阶段，运用FMEA的方法来预防开胸术后肺不张，充分发挥了集体智慧，通过根本原因分析及流程改进，及时发现护理工作存在风险危机，给予正确预防。FMEA成员对每个高风险因素都进行深入研究讨论、积极寻找对策，在提高护理工作质量的同时，提升了护士的专科知识和技能，培养了护士严谨认真的工作态度，也充分发挥了护士能动性。

［1］ 刘亚平，董军，马力，等.应用失效模式预防可避免性压疮研究［J］.中国护理管理，2010，10（9）：9－12.

［2］ 雷艺炎，陈振光，罗红鹤，等.肺癌病人围术期并发症发生的危险因素分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（4）：268－271.

［3］ 蒋红，黄莺，王桂娥，等.医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（5）：394－396.

［4］ 许苹，许敏，邢茂迎，等.FMEA在医疗风险管理中的应用以及局限性［J］.现代预防医学，2007，34（1）：51－52.

［5］ 邓洁英，钟弋云，李艳芳，等.失效模式与效应分析在预防中心静脉导管滑脱中的应用［J］.护理学报，2011，18（8B）：34－35.

［6］ 徐永能，郭晓婵，卢少萍，等.失效模式和效果分析在安全静脉输注中应用的效果评价［J］.护理研究，2011，25（8C）：2234－2235.

［7］ 曹永瓅，齐秀英.应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒［J］.护理研究，2011，25（6C）：1630－1632.