集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的效果分析及护理

邹毓媚 吴益芬 李俊儿

（浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水323000）

血液透析是现代肾脏替代治疗的主要手段，建立和维持有效的血管通路，是血液透析顺利进行的有力保障。导管相关血流感染（CRBSI），是指留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血流感染源。临床上导管相关血流感染发生率高，严重影响了透析的质量，甚至危及患者的生命。如何采取有效的预防措施来减少CRBSI的发生，是临床护理工作的重点和难点。我们对我院2011年1月～2012年12月332例患者进行了目标性监测，并采取了集束化护理，取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例332例，其中，男211例，女121例，年龄16～91岁，平均年龄63.5岁。原发疾病：糖尿病肾病136例，非糖尿病肾病196例，其中，慢性肾小球肾炎160例，急性肾衰竭36例。置管时间：7d～32个月。置管部位：右颈内静脉置管283例，右股静脉置管49例。两组患者年龄、性别、置管部位、置管时间等一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[1]参照2009美国感染病学会的血管内导管相关感染诊断和处理临床指南。感染率计算：导管相关性血流感染发生率＝感染例次／总置管天数×1 000。

1.3 研究方法 将332例留导血液透析导管为研究对象，其中2012年1月～2012年6月160例患者，采用传统护理方法为对照组，其CRBSI发生率作为基线数据；2012年7月～2012年12月166例患者为采用集束化护理为实验组，比较两组CRBSI发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，组间数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者导管相关性血流感染率比较

3 集束化护理

3.1 加强手部卫生 医务人员在触摸插管部位前、后、以及插入、重置、触碰、护理导管及更换敷料前、后，均应严格执行手卫生程序，手卫生可使用传统的皂液和水，或者用乙醇擦手液。医院感染科专职人员和科室质控员定期检查本科室医务人员的洗手依从性，每年进行一般洗手的操作考核，定期评价手部卫生的效果，达到持续质量改进的目的。

3.2 采用最大无菌屏障措施 进行中心静脉置管操作时，应采取最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖患者全身的无菌布，以降低CRBSI的发生率。

3.3 合理选择穿刺部位及局部皮肤消毒 临床上一般选择右侧颈内静脉，尽可能避免股静脉置管，避免并发症和感染发生率。操作过程中严格执行无菌技术，规范消毒皮肤，合理选择皮肤消毒液，使用含氯己定浓度＞0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒，以达到皮肤消毒的目的。

3.4 感染的监测 每日监测患者体温变化，并通过视诊与触诊评估穿刺部位皮肤有无红肿、硬节、疼痛及分泌物情况，必要时监测白细胞计数，做好导管的目标性监测记录。透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现，患者血液透析开始1h左右，患者出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能[2]。普通导管可拔出后并在其它部位插入导管，对带涤纶导管的患者，应定时局部消毒、换药、局部抗生素应用或口服抗生素。

3.5 合理选择及更换敷料 一般选择无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位，若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，当敷料潮湿、松动或可见污渍时，应及时更换。穿刺后第2天更换敷料1次，以后每周更换2～3次。

3.6 导管的护理

3.6.1 导管使用前护理 静脉留置导管每次使用前，应嘱患者停止肢体活动及言语，颈内静脉置管患者面部偏向导管对侧，局部皮肤碘酒消毒，更换无菌敷料，在导管下方铺无菌治疗巾，拧开动、静脉管帽，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，时间5min，碘伏干燥后用5ml注射器分别吸出动、静脉管腔内上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅、无凝血块后，连接血液净化管路，进行血液透析。

3.6.2 导管使用后护理 血液透析结束下机后，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注入封管的肝素盐水或肝素抗生素封管，盖上无菌肝素帽，用无菌纱布包裹，胶布固定。

3.7 教育培训

3.7.1 教育培训 对相关护理人员进行教育培训，包括血管内导管的使用指征，血管内导管置管及其护理的规范化操作，防止血管内导管相关感染的最佳感染预防措施，定期评估施行血管内导管置入术及其护理的相关人员对相关知识的知晓度和依从性。定期评估相关人员的资质准入情况。

3.7.2 病人或家属的健康教育 向患者及家属交待导管留置后注意事项，指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁；保持必需的蛋白质、热量等摄入，增强抗感染能力。

4 讨论

血液透析是肾脏替代治疗的重要手段，合理有效地建立血管通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件。CRBSI是血液透析患者中心静脉置管的常见并发症，国内文献报道CRBSI的发生率约5.0%[3]，大多数血液透析中心CRBSI感染率为0.2%～0.5%[4]。CRBSI的发生与无菌技术、无菌屏障防护、皮肤消毒液选择、导管类型、穿刺部位、手卫生、敷料选择等密切相关。CRBSI的发生，影响了血液透析的质量，增加了病人的费用和死亡率。在临床上，如何采取综合有效的措施，是预防CRBSI发生的关键。

Pronvost等[5]研究表明，实施洗手、无菌屏障防护、合理有效使用皮肤消毒液、理想的置管部位、每日评估尽早拔管5项措施后，CRBSI发生率由7.7%降为1.4%。有文献报道[6]，严格执行无菌置管技术和置管后的护理，可以降低CRBSI约67.0%的感染率。

本研究表明，采取集束化护理前后，感染分别是0.06%和0.009%，P＜0.05，差异有显著意义。在临床工作中，严格执行集束化护理的各项措施，而并非某项措施。CRBSI与置管部位有关，股静脉部位置管最高，颈内静脉次之，因血透导管较粗，一般不选择锁骨下静脉，临床上最好选择右侧颈内静脉，以保证成功率及避免气胸的发生。CRBSI与置管时间呈相关，若估计置管时间大于5d，最好选好抗感染中心导管，并尽早行动静脉内瘘吻合术，以缩短置管时间，以减少导管相关性血流感染的发生。

参 考 文 献

[1]张祥文，贾中尉，滕廷波，等.血液净化中心静脉导管相关性血流感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（21）：4741.

[2]文艳秋，陈林，秦敏，等.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010：59.

[3]Shapey IM，Foster MA，Whitehouse T，et al.Central venouscatheter-related bloodstream infections：improving post insertion catheter care[J].J Hosp Infect，2009，71（2）：117-122.

[4]Dennis G.Maki，Stephen R.Ash，Roland K.Winger，et al.A novelantimicrobial and antithrombotic lock solution for he-modialysis catheters：a multi-center，controlled，randomizedtrial[J].Crit Care Med，2011，39：613-620.

[5]Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An inter-vention-to decrease catheter related bloodstream infectionin the ICU[J].N Engl J Med，2006，355（26）：2725-2732.

[6]Ramritu P，Halton K，Collgnon P，et al.A systematic reviewcomparing the relative effctiveness of antimicrobial-coatedcatheters in intensive care units[J].Am J Infect Control，2008，36（2）：104-117.