比较血沉、C反应蛋白、术中冰冻切片单独及联合诊断髋关节假体感染的效率

杨 瑞，陈继营，恩 和，张 玄，李 恒，杨云建

解放军总医院 骨科，北京 100853

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)现已成为治疗各种终末期髋关节疾病的首选治疗手段。然而髋关节置换术后感染依然是导致人工髋关节失败的主要原因之一。全髋关节置换术后感染的发生率介于0.5%~1.0%[1-3]。血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反应蛋白 (C reative protein，CRP)及术中冰冻是目前临床上诊断全髋关节置换术后假体周围感染的常规方法，但将三者联合起来的诊断价值尚无文献报道。本研究对116例124髋关节翻修进行回顾性分析，评价ESR、CRP、术中冰冻切片及3项联合对人工髋关节感染的诊断价值。

资料和方法

1 资料 回顾我科2010年收治的髋关节翻修病例共116例124髋，男65例，女51例，平均年龄57.6(22~82)岁。初次置换的主要原因是股骨头缺血性坏死和股骨颈骨折等(表1)。假体平均寿命8年3个月(6月~28年)。诊断假体感染的“金标准”[4-6]：符合下述条件之一即可诊断为感染：1)与关节腔相通的窦道形成；2)术中见假体周围大量脓液；3)术前至少两个标本培养为同一细菌者；4)局部明显的感染症状，应用抗生素有效。病例排除标准：1)初次人工髋关节置换诊断为类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋部骨肿瘤；2)身体其他部位存在恶性肿瘤影响结果的；3)资料不全不利于研究的。

表1 116例初次行人工髋关节置换诊断Tab.1 Diagnosis of 116 patients with hip periprosthetic infection after first total hip arthroplasty

2 血沉、C反应蛋白、术中冰冻切片阳性诊断标准血沉＞30 mm/h，C反应蛋白＞10 mg/L，术中冰冻切片每高倍镜视野(per high-power field，HPF×400)＞10个多形核白细胞(polgmorpho nuckear leukocytes，PMN)[2,7]。3项中任意2项阳性即诊断为感染，任意2项阴性即诊断为无菌性松动[7]。

3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，3项检查方法联合应用时的诊断结果分别与单项检查的诊断结果进行配对设计χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 三种方法单独与联合检测比较 根据“金标准”，116例124髋中71例72髋被诊断为假体感染，45例52髋诊断为假体无菌性松动。联合检测诊断分别与ESR、CRP、术中冰冻切片诊断比较，差异有统计学意义，见表2。

2 检测效率比较 ESR的灵敏性、特异性及准确性分别为76.39%、82.69%、79.03%；CRP的敏感性、特异性及准确性分别为81.94%、92.31%、86.29%；术中冰冻切片的敏感性、特异性及准确性分别为87.5%、94.23%、90.32%；3项联合的敏感性、特异性及准确性分别为97.22%、98.07%、97.58%。

表2 3种方法单独检测与联合检测比较Tab.2 Diagnosis rate of ESR, CRP, intra-operative frozen section and their combination for hip periprosthetic infection(n, %)

讨 论

感染和无菌性松动是导致人工髋关节失败的两大主要原因[8]。全髋关节置换术后感染，治疗常需要二期手术和长期使用抗生素。而无菌性松动则通常一期翻修手术就能获得成功。在治疗方案上的巨大差异使得如何将假体感染从无菌性松动及其他导致人工髋关节失败的原因中区别开来显得尤为重要。在临床中，有相当一部分髋关节置换术感染的病人其症状并不明显，往往仅表现出长期的轻度髋部不适或疼痛，毫无特异性。尤其是一些慢性低毒性细菌感染的诊断更加困难。

血沉(红细胞沉降率)快慢主要受红细胞自身的大小、形状以及血浆的成分、血流状态的影响。CRP是肝细胞产生的一种急性期蛋白，正常状态下微量存在于人血清中。炎症、肿瘤、急性期结缔组织疾病都会影响血沉和CRP，因而用血沉或CRP诊断人工髋关节感染，会出现假阳性结果。因而本研究将初次人工全髋关节置换诊断为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、髋部肿瘤及身体其他部位存在恶性肿瘤的疾病排除在外以提高本研究的准确性。本研究中血沉、CRP的敏感性分别为76.39%、81.94%；特异性分别为82.69%、92.31%；准确性分别为79.03%、86.29%。Spangehl等[9]对202个翻修的髋关节进行研究，将ESR＞30 mm/h定位标准时，敏感性为82%，特异性为85%；CRP＞10 mg/L定为标准，其敏感性为86%、特异性为92%。Toms等[10]报道CRP＞10 mg/L时提示感染，其诊断敏感性为96%，特异性为92%；ESR＞30 mm/L提示有感染，其诊断敏感性为82%，特异性为85%；并指出如果ESR和CRP均升高，则感染的可能性为83%，均阴性则排除感染。Costa等通过一个前瞻性研究[11]指出ESR的敏感性为89%，特异性为69%；CRP的敏感性为93%，特异性仅为40%。以上各研究结果可见依靠血沉和C反应蛋白对人工全髋关节的诊断具有一定价值，但存在较大差异，容易造成误诊和漏诊，因而结合其他方法是非常必要的。

本研究中，将术中冰冻切片每高倍镜(400倍)视野下多形核白细胞数＞10个作为诊断髋关节感染的标准，其敏感性、特异性及准确性分别为87.5%、94.23%、90.32%。Nuñez等[12]以每高倍镜视野下多形核表细胞数≥5个作为诊断髋关节感染的标准，发现敏感性为85%，特异性为87%；Wong等[13]报道，每高倍镜视野下多形核表细胞数≥10个作为诊断标准，则敏感性和特异性分别为86%、85%。这与我们的研究结果相似。因为炎症并非一致地分布在假体周围，因而取标本时应从假体周围的不同位置获取，这样获得的结果才更可靠，从而增加诊断的正确性。单个切片中见到较少的多核白细胞并不能完全排除感染。Tsaras等最新的一篇荟萃分析[14]指出术中假体周围的组织冰冻切片能很好的明确本身存在感染的病例，但在排除感染方面的正确性相对较差。因而术中冰冻切片在术前各项检查完成后认为潜在感染可能性较大的病例中(血沉、C反应蛋白均较高)具有更好的应用价值。同时该文章还指出运用最多的两个临界值即每高倍镜视野下＞5或10个多形核白细胞在诊断假体周围感染的正确性上无统计学差异。因而，本研究将每高倍镜视野下多形核表细胞数＞10个作为诊断标准，与血沉、C反应蛋白联合用于全髋关节置换术后感染的诊断是非常有意义的。

总之，将血沉、CRP和术中冰冻切片联合起来能显著提高诊断髋关节置换术后感染的价值。本研究中三项检测联合72髋感染仅有2髋漏诊，52髋没有感染仅有1髋误诊为感染。研究还发现，当三项检查均为阳性时，感染的可能性非常大；当三项均为阴性时，可基本排除感染。因而，结合术前的ESR和CRP结果，再根据术中的冰冻切片结果区别感染和无菌性松动具有很高的正确性，对指导翻修手术具有较高的价值。

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