帕瑞昔布钠用于脊柱矫形术后镇痛的临床观察

2013-08-27刘建恒毛克亚毛克政刘郑生

解放军医学院学报 2013年2期

刘建恒，毛克亚，孙永，毛克政，周亮，刘郑生

解放军总医院骨科，北京 100853

帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，用于手术后疼痛的短期治疗。脊柱外科矫形手术是骨科较大的手术，术后患者疼痛剧烈。临床上脊柱外科矫形术后的止疼用药以传统的阿片类药物为主，本实验将帕瑞昔布钠用于脊柱外科矫形术后，观察帕瑞昔布钠的镇痛效果及不良反应的发生情况。

资料和方法

1 资料经患者同意并经医院伦理委员会批准，选择解放军总医院2010年8月-2011年8月脊柱侧凸矫形患者50例，均为特发性脊柱侧凸，男性21例，女性29例，年龄30~65岁，体质量48~72 kg，ASAⅠ-Ⅱ。将50例随机分为实验组(P组)和对照组(C组)。排除标准：1)精神疾病患者、药物成瘾者，正使用阿片类药物者；2)术前肝肾功能、凝血功能异常、活动性消化道溃疡或胃肠道出血者；3)术前2周内曾服用过麻醉性镇痛药物或非甾体类抗炎药者；4)对磺胺类药物过敏者。

2 麻醉和镇痛用药所有病人采用气管插管全麻。麻醉诱导：阿托品0.5 mg手术前30 min肌肉注射，咪哒唑仑0.04 ~ 0.06 mg/kg，丙泊酚1.5~2.5 mg/kg静脉注射，芬太尼2~3μg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚4~12 mg/(kg·h)微泵注入，瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)，1%~2%七氟烷吸入。术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼。连接静脉自控式镇痛泵(patient-controlled infusion analgesia，PCIA)，采用一次性PCIA输液泵。其药物配方：舒芬太尼80μg，复合氟哌利多5 mg及0.9%氯化钠注射液，总量为100 ml。单次给药1.5 ml，锁定时间10 min，维持剂量2 ml/h，手术结束患者离开手术室即刻开启PCIA泵。P组术前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg(氯化钠注射液稀释至2 ml)静脉注射，手术结束后48 h内，每12 h给予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射(用法参考帕瑞昔布钠用药指南)，手术结束时给予病人自控式镇痛泵(PCIA)。C组在相同时间给予等剂量的氯化钠注射液2 ml，术后同时给予自控式镇痛泵(PCIA)。

3 观察指标术后2、6、12、24、48 h进行VAS评分及镇痛满意度评价。VAS评分：患者自己对疼痛的主观评价，0分：不痛；1~3分：轻度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。镇痛满意度分5级：Ⅰ级为十分满意，Ⅱ级为满意，Ⅲ级为可以，Ⅳ级为不满意，Ⅴ级为十分不满意；本实验中满意率为Ⅰ级、Ⅱ级所占的百分比。PCIA(2、6、12、24、48 h)的用量及按压次数，不良反应(恶心、呕吐、瘙痒、头痛、呼吸抑制(＜8次/分)、心血管反应)发生情况，术前、术中、术后24 h凝血功能的变化。

4 统计学分析采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较，符合正态分布的数据采用t检验，计数资料采用χ2检验或校正卡方检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 一般资料比较两组在性别、年龄、体质量、手术时间、术中出血量等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2 VAS评分术后2 h两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，术后6、12、24、48 h两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3 镇痛满意度评价 P组术后主观感觉Ⅰ级、Ⅱ级22例，满意率88%,对照组术后主观感觉Ⅰ级，Ⅱ级12例，满意率48%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

4 PCIA按压次数、不良反应发生情况及凝血功能变化 P组PCIA术后按压总次数5.0±2.5，舒芬太尼使用量(40.2±2.4)μg，C组对应为(8.5±2.0)μg和(45.1±1.2)μg，P组术后PCIA的按压总次数和舒芬太尼使用量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。P组出现恶心呕吐症状1例，头痛症状1例。C组出现恶心呕吐症状1例，头痛症状2例，两组患者在恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头痛等发生率经χ2检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组凝血功能变化经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组一般资料比较Tab.1 General parameters of two groups

表2 两组术后不同时间VAS评分Tab.2 Visual analog pain scores for two groups at different time points after operation(

表3 两组镇痛满意率比较Tab.3 Analgesic satisfaction rates in two groups

讨论

近年来非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)被用于中等和大手术后辅助镇痛，以减少阿片类药物用量和不良反应[1]。本实验数据也表明术后使用NSAIDs药物镇痛，无明显的不良反应并且能减少其他镇痛药物的使用量(PCIA泵的按压次数)。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施，防止中枢神经系统敏化，以减轻术中术后疼痛，减少镇痛药物使用量，减轻不良反应[2-3]。术前麻醉诱导前应用帕瑞昔布钠可抑制中枢敏化作用，降低术中操作所致的前列腺素释放，对疼痛感受系统具有保护作用[4]。本次临床研究中P组术前30 min即给予帕瑞昔布钠40 mg，结果显示P组的术后镇痛效果优于C组，并且可以显著减少术后阿片类药物的用量，降低术后疼痛评分，提高病人满意度。

帕瑞昔布钠作为一种选择性的COX-2抑制剂，作用机理是高效抑制外周和中枢COX-2的表达，抑制痛觉超敏，阻断花生四烯酸转化为前列腺素白三烯，通过减少炎性介质达到减轻疼痛的效果。帕瑞昔布钠静脉注射联合吗啡PCIA在膝关节、腰椎手术、髋关节置换术中可以提高术后镇痛质量，减少吗啡术后使用量可达30%~50%[5]。COX-2主要分布于中枢神经系统，但细胞因子、生长因子、疼痛和炎症介质等上调COX-2后可成为外周前列腺素生成的主要酶，术前给予选择性COX-2抑制剂主要通过中枢COX-2来发挥镇痛效果[6]。国内外相关研究证实，非甾体类抗炎药能降低围术期疼痛，减少其他镇痛药物的使用[7-8]。传统的非甾体类抗炎药大部分不良反应是由于抑制了COX-1而引起的，如抑制血小板聚集、增加出血倾向、刺激胃肠道等[9]。相关研究显示高选择性COX-2抑制消化道不良反应的发生率较非选择性COX抑制剂降低50%[10]。本次实验中未发现与药物明显相关的不良反应，帕瑞昔布钠组术后VAS评分低于对照组，按压总次数低于对照组，但术后2 h VAS评分无统计学差异，考虑术中麻醉镇痛药物的残留作用所致。

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