加勒比海居民胆囊切除术中胆囊动脉的解剖变异及临床意义

祝建勇，夏念信，李 军，李 馨，邱宝安

海军总医院，北京 100048 1肝胆外科；2麻醉科；3超声诊断科

2011年9-12月，笔者随“和平方舟”号医院船赴加勒比海地区执行“和谐使命-2011”任务，为牙买加、特立尼达和多巴哥、哥斯达黎加3国民众提供人道主义医疗服务，完成胆囊切除术11例。胆囊动脉变异临床常见，包括起源、分型、走行及进入胆囊部位等，正确辨识及处理胆囊动脉是成功实施胆囊切除术的关键[1-2]。我们针对当地居民胆囊动脉的分型、走行及进入胆囊部位进行了初步的解剖学观察，并探讨其临床意义。

资料和方法

1 病例资料 本组11例，全部为女性，年龄17~56(37.6±12.1)岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎7例，胆囊颈部结石嵌顿2例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊结石合并多发息肉1例。施行开腹胆囊切除术2例，腹腔镜胆囊切除术9例，无中转开腹。

2 方法 显露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带右侧前腹膜及胆囊后三角浆膜，分别钝性游离出胆囊管及胆囊动脉，确认后离断，顺逆结合切除胆囊，胆囊床电凝止血。11例患者胆囊切除术中仔细分离解剖胆囊动脉，总结胆囊动脉各型特点、走行及其进入胆囊的部位。

结 果

1 手术情况 11例均顺利完成胆囊切除术，9例腹腔镜胆囊切除术无中转开腹，手术成功率100%。切除的胆囊及结石见图1，主要为胆固醇性结石。术中出血20~100 ml。术后无胆管损伤、胆漏、黄疸、出血、皮下气肿及切口感染等并发症。

图1 切除的胆囊及结石Fig.1 Removed gallbladder and gallstones

2 胆囊动脉分型及走行 11例患者共有24支胆囊动脉。主干单支型胆囊动脉2例；分支型胆囊动脉9例，其中2分支型6例；3分支型2例；4分支型1例。2例主干单支型均走行于胆囊三角内。分支型：各分支均在胆囊三角内者7例；另外2例中各有1分支走行胆囊管后外侧，其余分支均在胆囊三角内；未发现各分支均不在胆囊三角内病例。

3 胆囊动脉进入胆囊部位 2例主干单支型均在胆囊颈左侧进入胆囊壁。2分支型中3例从胆囊颈左、右侧各一支入胆囊；其余3例中各有一支从胆囊颈左侧入胆囊，胆囊体左、右侧分布各1支，分布于胆囊管前壁1支。2例3分支型分别有2支从Hartmann氏囊和颈体交界处入胆囊，另2支分别于胆囊体右侧及胆囊管前壁进入胆囊壁。1例4分支型分别分布于Hartmann氏囊、胆囊颈左侧、颈体交界处及由胆囊床穿出进入胆囊体后方。见表1。

表1 胆囊动脉各分支进入胆囊部位Tab.1 Location of cystic artery branches

讨 论

胆囊动脉变异很常见，处理胆囊动脉是胆囊切除术的难点之一，也是手术成功的关键[3-4]。尽管胆囊动脉来源各异，但术中并非必须追究其起源，掌握其走行及进入胆囊部位的分布，对预防术中大出血和胆管副损伤有重要意义[5-6]。

约70%以上的国人胆囊动脉起源于肝右动脉，在肝总管深部发出，多为1支，行经Calot三角，至胆囊颈分为深浅两支，浅支在胆囊左侧进入胆囊浆膜，分布于胆囊游离面，深支行于胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织内，发出分支供应胆囊的肝床面，并与浅支吻合(图2)。程田志等[1]总结归纳了近50余年的临床资料，大约有1/4的国人有2支胆囊动脉，近1%有3支胆囊动脉。本组11例加勒比地区居民均为女性，单支型及3分支型各有2例，2分支型6例(图3)，4分支型也有1例。这与国人胆囊动脉分型有非常明显的差异，人种差异性是首先需要考虑的因素[3,7]，其次这些患者胆囊炎反复发作，得不到及时医治，新生滋养动脉也是可能的原因。因此，在处理完1支动脉后，仍不能放松警惕，尤其是所结扎的动脉较细时，大多数情况下还有1支较粗的动脉未被分离结扎[8]。掌握这些变异，可以避免结扎1支后就急于用电凝钩大幅度的处理胆囊三角，导致不必要的出血。

国内文献报道[1,9]约95%胆囊动脉在胆囊三角内可以找到，只有约5%胆囊动脉起、走行均不在Calot三角内。本组11例胆囊动脉均有分支或主干走行于胆囊三角内，仅有2个分支走行于胆囊管后外侧分布于胆囊体右侧。胆囊动脉进入胆囊的部位以胆囊颈左侧居多，占37.5%(9/24)，Hartmann氏囊、胆囊颈右侧和颈体交界处其次，各占12.5%(3/24)，分布于胆囊管前壁者2例。笔者在术中一般采取后三角入路[10-11]，对于走行于Calot三角外的胆囊动脉分支，先处理动脉，再处理胆囊管。对于胆囊管前壁的动脉分支，最好用中大号Hem-O-Lock结扎夹(可通过5 mm Trocar)一并处理，不做过多分离。当胆囊管或动脉较粗时，可以先上1枚，边缓慢剪断边仔细观察，如有动脉出血，立即在原有夹的上方或下方再上1枚；如仍有少量出血，还可在动脉断端轻轻电凝止血。有时无法显露胆囊动脉，牵引胆囊颈部进行剥离时，尽量靠近胆囊，遇有动脉搏动或条索状组织均予以夹闭。无论胆囊动脉如何走行，最终要穿过胆囊壁分布于胆囊，因此剥离时宁浅勿深，胆囊床多留些组织[11]。笔者在处理这些动脉走行及分布变异时，必须清楚地看到胆囊动脉的远段确实是走行在胆囊壁上，并靠近胆囊壁处结扎，可以有效的预防术中出血。本组有1支动脉分支由胆囊床穿出进入胆囊体后方，亦即迷走胆囊动脉，直径约1~2 mm，为稳妥起见，笔者用分离钳钝性游离后钛夹夹闭可靠。

海外医疗服务开展手术，首要考虑因素是安全。本组11例均顺利完成手术。笔者认为，充分认识可能存在的动脉变异，熟悉当地人群胆囊动脉分型、走行及进入胆囊的常见部位，合理处理Calot三角内解剖结构，是减少术中术后出血、降低肝动脉甚至胆管损伤发生率、提高手术成功率的关键。

1 程田志，刘荣志．国人胆囊动脉解剖综述及其临床意义［J］.解剖与临床，2006，11（2）：139-141．

2 Mlakar B， Gadzijev EM， Ravnik D， et al. Anatomical variations of the cystic artery［J］. Eur J Morphol， 2003， 41（1）： 31-34.

3 Yamada T， Alpers DH， Laine L，et al. Atlas of Gastroenterology［M］.4th ed. New Jersey： Wiley-Blackwell，2009：573-581.

4 Chen TH， Shyu JF， Chen CH， et al. Variations of the cystic artery in Chinese adults［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2000，10（3）： 154-157.

5 Suzuki M， Akaishi S， Rikiyama T， et al. Laparoscopic cholecystectomy， Calot's triangle， and variations in cystic arterial supply［J］. Surg Endosc， 2000， 14（2）： 141-144.

6 Torres K， Chrościcki A， Golonka A， et al. The course of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy［J］. Folia Morphol（Warsz）， 2009， 68（3）： 140-143.

7 Saidi H， Karanja TM， Ogengo JA. Variant anatomy of the cystic artery in adult Kenyans［J］. Clin Anat， 2007， 20（8）： 943-945.

8 张金龙，刘学升．腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：525-526．

9 Ding YM， Wang B， Wang WX， et al. New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy［J］. World J Gastroenterol， 2007， 13（42）：5629-5634.

10 吴文庆，刘玉林，李小华. 联合后-前胆囊三角入路在腹腔镜胆囊切除中的应用［J］. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（11）：1199-1200.

11 吴志宏，史宪杰，刘友富，等．腹腔镜治疗急性嵌顿性胆囊结石247例分析［J］.军医进修学院学报，2009，30（6）：808-809．