十二指肠神经内分泌癌8例临床分析

李成刚，刘 荣，赵之明，胡明根

解放军总医院 肿瘤外科，北京 100853

十二指肠神经内分泌癌(duodenal neuroendocrine carcinoma，DNEC)是十二指肠肿瘤的罕见类型，在所有消化道神经内分泌癌中所占比例极小[1]。该病术前诊断困难，极难与其他十二指肠肿瘤区别，确诊依赖病理检查。DNEC通常生长缓慢，预后较其他的十二指肠恶性肿瘤好[2-3]。本文对在我院治疗的8例十二指肠神经内分泌癌患者资料进行回顾性分析，旨在总结十二指肠神经内分泌癌的临床病理学特征及外科治疗效果。

资料和方法

1 一般资料 本组8例患者为2009年1月-2012年1月于我院治疗的十二指肠神经内分泌癌病例，男性5例，女性3例，年龄28~80(53.1±6.9)岁。手术切除标本经10%中性甲醛溶液固定12~24 h，常规石蜡包埋、切片，片厚3~4μm。

2 临床表现 主要表现为皮肤巩膜黄染5例，上腹部及腰背部疼痛5例，黑便伴贫血1例，1例无症状查体发现十二指肠肿物，所有患者均无特应性紊乱综合征表现。

3 辅助检查 所有病例均行腹部CT/MRI、B超、血清CEA、CA19-9肿瘤标志物检查。

4 免疫组织化学染色 嗜铬粒素A(CgA)、突触素(Syn)、白细胞分化抗原56(CD56)抗体及链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法(SP)即用型试剂盒购于北京中杉生物公司，免疫组织化学染色采用SP法，严格按照说明书进行操作。

结 果

1 辅助检查及病理 影像学检查均可发现十二指肠占位性病变，其中肿瘤位于十二指肠降段4例，乳头3例，水平段1例。腹部影像呈多样性，CT可呈十二指肠乳头或相应部位肿物并胰腺或肝脏转移病灶，CT扫描为低密度肿物，增强时呈不均匀强化，所有患者肿瘤标志物CEA、CA19-9检查结果均正常。所有病例均经病理证实为神经内分泌癌，其中高分化2例、中分化3例、低分化3例。4例肿瘤侵犯十二指肠全层并侵犯胰腺，2例发生肝脏多发转移，2例发生淋巴结转移。所有病例免疫组织化学染色CgA、Syn、CD56中至少两项为++。见图1。

2 治疗情况及随访 8例中，4例行胰十二指肠切除术，2例行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholagio pancreatography，ERCP)引导下胆管支架置入术，2例行胃肠吻合并经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)术；术后随访3~40个月，4例行根治性切除患者均长期存活，4例行姑息性治疗患者均已死亡。见表1。

图1 十二指肠神经内分泌癌的CT扫描及病理学表现A： 肿瘤不均匀强化； B： 肿瘤引起胆道梗阻； C： 肿瘤组织的HE染色(×100)； D： 肿瘤细胞的Syn染色(×100)Fig.1 CT scan showing DNEC and its pathologic features A: Heterogeneous enhancement of tumor; B: Tumor-induced obstruction of biliary tract; C: HE staining of tumor tissue (×100);D: Syn staining of tumor cells (×100)

表1 8例十二指肠神经内分泌癌患者的临床资料及治疗情况Tab.1 Clinical data about 8 DNEC patients and their treatment outcome

讨 论

神经内分泌癌是低分化高度恶性肿瘤，由小细胞或大至中细胞组成，有时具有类似神经内分泌瘤的器官样结构，弥漫性表达神经内分泌分化的一般性标志物，有显著核异型性，多灶性坏死和核分裂象数高。2010年《WHO消化系统肿瘤分类(第4版)》和2011年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》对神经内分泌肿瘤的命名和分类作了修订，结束了此类肿瘤命名长期混乱的局面[4-5]。十二指肠神经内分泌肿瘤良恶性的鉴别虽然有病理学指标参考，但从组织学上进行良恶性的鉴别有时很困难，腹部增强CT也不能鉴别肿瘤的良恶性。病理及免疫组织化学指标对术式选择无特别指导意义，术前检查及术中所见是鉴别肿瘤良恶性的主要途径，已有应用内镜超声引导细针穿刺术前明确诊断的文献报道[6]。

手术是治疗十二指肠神经内分泌癌的首选方法，也是唯一可治愈的治疗方式[7-8]。可切除十二指肠神经内分泌癌与不可切除的神经内分泌癌的预后差异显著。DNEC外科治疗的目的有：1)定位和切除肿瘤组织；2)解决患者进食和营养问题；3)在达到上述目的后，控制手术并发症发生率和死亡率。本组8例患者，肿瘤手术切除率为50%。术前判断可切除性时，对拟诊DNEC的病例，手术指征应相应放宽，如果肿瘤不是完全包绕门静脉和肠系膜上静脉者，应积极手术探查。术式首选胰十二指肠切除术，对于肿瘤广泛转移或侵犯重要血管组织无法手术切除者，应行胃空肠吻合或联合胆肠吻合以改善患者近期生活质量。对不适宜手术的病人，可选择化疗配合生长抑素类药物治疗，或单纯行PTCD或ERCP引导下胆管支架置入术[9-10]。总之，DNEC是高度恶性肿瘤，应积极行手术治疗联合其他治疗手段以改善患者预后。

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6 Tasso DM， Attam R， Aslan DL， et al. Endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration diagnosis of duodenal high grade neuroendocrine carcinoma underlying a villous adenoma： report of a case［J］. Diagn Cytopathol， 2012， 40（1）： 62-68.

7 吴卫泽，陈胜，韩天权．十二指肠乳头神经内分泌癌1例［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（4）：340-341．

8 Selvakumar E， Rajendran S， Balachandar TG， et al. Neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater： a clinicopathologic evaluation［J］ .Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2008， 7（4）： 422-425.

9 Marrache F， Vullierme MP， Roy C， et al. Arterial phase enhancement and body mass index are predictors of response to chemoembolisation for liver metastases of endocrine tumours［J］. Br J Cancer， 2007，96（1）： 49-55.

10 Saif MW， Ng J， Chang B， et al. Is there a role of radiotherapy in the management of pancreatic neuroendocrine tumors （PNET）?［J］.JOP， 2012， 13（2）： 174-176.