AMA-M2阳性的原发性胆汁性肝硬化患者生物化学指标特点分析

王 晗，徐 军，刘 佳，郭静霞，谢 娜，赵 静，陈 霖，宋永继，杨丽华，刘爱霞，李伯安，毛远丽

解放军第302医院，北京 100039 1临床检验医学中心 全军感染病临床实验诊断中心；2感染性疾病研究与诊疗中心

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种自身免疫性肝病，多见于中年女性，主要表现为肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死，最终进展为肝硬化。早期发现和早期治疗是延缓病情发展的有效方法。PBC患者具有典型的免疫学自身抗体特点，也是目前临床诊断的重要依据[1-2]。具有不同自身抗体的患者可能具有不同的PBC发病机制。本文检测280例AMA-M2阳性的原发性胆汁性肝硬化患者生物化学等实验室指标，作为免疫学指标特点的重要补充，为临床PBC的诊治提供依据。

对象和方法

1 对象 连续纳入 2010年8月-2012年3月确诊的AMA-M2阳性PBC住院患者280例。所有患者诊断均符合美国肝脏病学会(AASLD)2009年推荐的PBC诊断指南[3]：1)存在胆汁淤积症的生化学证据，主要是碱性磷酸酶升高；2)AMA阳性；3)组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管毁损的表现(Ⅰ类，B级)。以上3条标准，满足2条即可诊断。

2 血清生物化学指标检测 利用酶比色法、矾酸盐氧化法、双缩脲比色法等方法，采用OLYMPUS AU5400全自动生化分析仪及其配套试剂，分别检测患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、胆碱脂酶(CHE)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、直接胆红素(DB)、总胆红素(TB)、总胆汁酸(TBA)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)血清生物化学指标。

3 血清蛋白电泳检测 采用毛细电泳技术，应用BIO-RAD毛细电泳仪及其配套试剂。分析患者6种血清蛋白变化情况。指标包括：白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白和白/球比值。

4 临检血液学指标检测 采用光电比色法和发色(吸光度)法，分别应用Sysmex XE2100血细胞分析仪和ACL TOP全自动凝血分析仪及其配套试剂，检测患者白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)，以及凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PA)等指标。采用魏氏法，应用DRAGONMED 2010全自动血沉分析仪检测患者血沉变化。

结 果

1 一般资料 280例AMA-M2阳性PBC患者中，女性242例，男性38例，女∶男=6.4∶1。年龄36~71岁，平均49.5岁。主要临床症状：纳差190例(68%)，乏力172例(61%)，皮肤瘙痒112例(40%)，黄疸98例(35%)。

2 蛋白及脂类变化 52%(145例)患者ALB降低，40%(112例)TC升高，24%(67例)TG升高蛋白及脂类检测平均值见表1。

3 胆红素及酶类指标变化 96%(269例)GGT、93%(260例)ALP、81%(227例)TBA升高、73%(204例)AST升高、66%(185例)患者DB升高、63%(176例)LAP升高、61%(171例)ALT升高、54%(151例)TB升高，66%(185例)CHE降低。在变化程度上，DB、GGT、TBA出 现 2倍 ULN以 上 升 高，ALP、TB、ALT、AST出现1倍ULN升高，LAP出现低于1倍ULN升高。酶学等生化指标平均值见表2。

4 血清蛋白电泳指标变化 57%(160例)患者白蛋白百分比降低，71%(199例)PBC患者γ球蛋白百分比升高。在变化程度上，白蛋白仅出现略微降低，而γ球蛋白出现低于1倍ULN升高。血清各蛋白百分比平均值见表3。

5 临床血液学检测指标变化 39%(110例)患者WBC和41%(115例)患者PLT降低，但两者整体平均值变化均未超出正常参考范围。此外，有46%(129例)患者RBC降低，49%(137例)患者HGB降低。凝血功能检测，44%(123例)患者PT延长。84%(235例)患者ESR升高。变化程度上，RBC、HGB、PT均呈低于 1倍 ULN变化，而ESR出现1倍ULN升高。临床血液学指标平均值见表4。

讨 论

PBC的发病机制尚不明确，可能与家族遗传易感性、PBC的免疫机制、感染和化学因素有关[3-4]。其起病隐匿，生存期缩短，及时正确诊断和治疗对延长患者生存期和为肝移植争取宝贵时间具有重要意义。

本研究收集280例典型PBC患者AMA-M2阳性PBC患者的临床标本进行检测。血清蛋白及脂类检测可以判断患者肝脏合成能力、脂肪代谢、营养及免疫状况。近50%或超过50%的PBC患者会出现ALB、TC异常，其中以免疫球蛋白变化幅度最高。超过50%的PBC患者出现多种酶类升高，而GGT、ALP升高最普遍，其次是AST、CHE、LAP、ALT。除GGT外，PBC患者的多种酶类变化程度均在1倍ULN以内。ALP及GGT不仅有助于胆汁淤积性肝病的诊断，而且对预测PBC患者的熊去氧胆酸治疗效果等判断具有重要价值[3]。此外，血清胆红素和总胆汁酸均可用于胆汁淤积性肝病的判断。血清胆红素与肝病患者的预后及生存率有关[5]，分别有54%和66%的PBC患者TB和DB异常，且升高幅度在1~2 ULN，说明PBC患者若不及时治疗预后多较差。而有超过80%的PBC患者血清TBA浓度增高，升高幅度超过2 ULN，说明TBA反映胆汁淤积的敏感度高于血清TB及DB，是PBC肝功能损伤重要特点。血清亮氨酸氨基转肽酶同样对淤胆性肝炎及肝道梗阻具有诊断价值，超过60%的PBC患者该指标升高。PBC患者体液免疫异常，血清蛋白电泳γ球蛋白百分比明显升高，特征表现为血清IgM增高。虽然PBC白蛋白可无明显变化，但中、晚期白蛋白常减低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值下降，甚至倒置。

血沉升高是患者临床血液学变化最突出的特点，异常率高达84%。另外，由于肝功能受损凝血因子合成减少，脾脏肿大，脾功能亢进，血小板破坏增多，故近50%的患者PT延长。肝纤维化、肝硬化的出现还直接导致贫血和白系的降低。

2009年美国肝脏病学会对2000年版PBC诊断指南作了修订，临床医生可直接通过实验室诊断结果确诊PBC，而可不再通过病理结果。“存在胆汁淤积症等生化学证据”成为临床免疫学AMA检测的重要补充。AMA-M2阳性PBC患者除GGT、ALP、TBA等胆汁淤积类指标超过80%患者异常外，同样有超过80%的患者ESR明显升高，超过70%的患者AST和γ球蛋白异常。超过50%的患者ALB、DB、CHE、LAP、ALT、TB、 白 蛋 白 百 分 比等异常。变化幅度上，DB、GGT、TBA等最高，均超过2倍ULN，而其他指标浮动均在2倍ULN以内。

PBC患者具有典型的自身抗体谱，有90%以上的患者AMA或AMA-M2检测呈阳性，近年来多种PBC肝抗原的筛查研究也为PBC的诊断提供了帮助[6-11]。但大量PBC患者可出现不同的肝抗原，且一直存在AMA阴性的PBC患者，证明PBC存在不同的诱发机制，不同免疫学检测结果的PBC患者均可引起如肝内小胆管的非化脓性炎症、梗阻，门脉周围炎症等相同或相似的临床症状及肝功能损伤。因此，分析PBC患者的生化指标变化，结合临床血液学特点，将为临床和尚未开展自身抗体检测医疗机构的PBC诊断提供帮助。

表1 PBC患者血清蛋白及脂类检测结果Tab.1 Serum protein and lipoid levels in PBC patients(, n=280)

表1 PBC患者血清蛋白及脂类检测结果Tab.1 Serum protein and lipoid levels in PBC patients(, n=280)

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表2 PBC患者胆红素等代谢及酶类指标检测结果Tab.2 Metabolism of bilirubin and enzymes in PBC patients(, n=280)

表2 PBC患者胆红素等代谢及酶类指标检测结果Tab.2 Metabolism of bilirubin and enzymes in PBC patients(, n=280)

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表3 PBC患者血清蛋白电泳结果Tab.3 Serum protein electrophoresis of PBC patients(, n=280)

表3 PBC患者血清蛋白电泳结果Tab.3 Serum protein electrophoresis of PBC patients(, n=280)

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表4 PBC患者临床血液学指标Tab.4 Clinical hematologic indicators of PBC patients(, n=280)

表4 PBC患者临床血液学指标Tab.4 Clinical hematologic indicators of PBC patients(, n=280)

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