外科手术在治疗重症急性胰腺炎中的作用

张雯雯，史宪杰，何 蕾，万 涛，陈明易，吕少诚，徐明月，刘同友

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的肝胆科重症急腹症，该病往往病程短而病理过程复杂，从坏死性胰腺炎到急性肠炎、菌血症、多器官功能衰竭(multi-organic failure，MOF)甚至死亡，其发病急、发展快、并发症多、病死率高[1]。而大量的临床实践显示，对部分SAP患者择期行外科手术是有积极意义的治疗[2]。本文回顾性分析我院肝胆外科收治SAP患者44例，其中手术治疗34例，其余为非手术治疗，报道如下。

资料和方法

1 临床资料 2008年1月-2012年2月，我科收治的SAP患者44例，均符合2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准，所有病例APACHEⅡ评分＞8分，Bahhazar CT分级≥Ⅱ级[3]。按治疗方法分为手术组与非手术组。两组患者的特征差异除病因影响治疗外并无统计学意义，可比性较好。44例中，非胆源性胰腺炎32例，胆源性胰腺炎12例。酒精性(暴饮暴食后)31例(70.5%)；胰腺原发病3例(6.8%)，均为慢性胰腺炎急性发作；1例为外伤性胰腺炎。其中3例诊断为“SAP伴腹腔间隔室综合征”。所有患者均有剧烈腹痛、辅助检查见血淀粉酶异常，有不同程度的腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，尿淀粉酶异常，白细胞水平升高(WBC＞16×109)。所有患者计算机断层扫描(CT)检查显示胰腺体积增大，密度不均(见图1A白箭头所示)，周围积液(见图1B箭头所示)，腹腔积液，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，或伴有胆囊增大或胆道扩张(见图1A黑箭头所示)，其中4例伴胰周假性囊肿形成(见图1C箭头所示)。具体情况见表1。

图1 重症急性胰腺炎患者的CT图像Fig. 1 CT image of SAP patients

2 非手术治疗 1)禁食，胃肠减压；2)静脉输液，积极补足血容量，液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗；3)抑制胰腺分泌(生长抑素类似物奥曲肽或生长抑素等)；4)抗生素，预防胰腺坏死合并感染，以喹诺酮类或亚胺培南为主，联合应用对厌氧菌有疗效的药物，如甲硝唑等；5)减少胃酸分泌(奥美拉唑或泮托拉唑)，减少胰液分泌、预防治疗应激性消化道出血；6)肠外营养支持，减少机体消耗，改善负氮平衡，增强机体修复能力；7)解痉止痛；8)改善微循环、保肝，如需要时行血滤治疗等。

3 手术治疗 1)剖腹探查：胰周坏死组织清除引流术；2)经皮肾镜腹腔探查病灶清除术；3)腹腔脓肿引流术；4)胆道探查、T管引流术；5)腔镜下胰周坏死组织清除引流术。

4 观察指标 两组的治疗结果(治愈、好转或死亡)、总住院天数和胃肠内营养开始时间；手术组另观察出血量、并发症发生数量及严重程度、术后住院天数、术后恢复情况。

5 统计学分析 资料采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量数据以-x±s表示，两组比较采用t检验；组间及组内多组比较进行方差分析，方差齐者采用均数t检验，方差不齐者采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 以2012年2月为随访终点，手术组治愈率82.4%，非手术组治愈率70.0%，两组无统计学差异。数据可能与非手术组入组数较少有关。见表2。

2 两组住院情况比较 两组总住院时间、住院总费用、肠内营养开始时间有明显统计学差异，手术组住院时间减少，胃肠内营养开始较早，同时减少了住院总费用。数据可能与非手术组入组数较少有关。见表3。

3 二次手术情况 行手术治疗的患者中4例行第2次手术，其中2例第1次手术为“剖腹探查：胰周坏死组织清除引流术”，2例第1次手术为“经皮肾镜腹腔探查病灶清除术”；第2次手术均为“剖腹探查：胰周坏死组织清除引流术”。本文中只记录第1次手术数据。

表1 重症急性胰腺炎患者临床资料Tab. 1 Clinical data about SAP patients

表2 重症急性胰腺炎的治疗方式与结果Tab. 2 Treatment modalities for SAP and their outcomes(n, %)

表3 重症胰腺炎患者住院情况比较Tab. 3 Hospitalization data about SAP patients(-x±s)

讨 论

SAP早期各种病因引起机体免疫应答失控，不仅使胰腺本身进一步坏死和出血，还可导致休克、呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期外科干预不能阻止病情进展，甚至还可因麻醉、手术等原因的再次打击加重病情及恶化[4-5]。本文报道44例SAP患者均在早期行非手术治疗。其中非手术组10例能获得较好的治愈率(70%)，说明早期改善一般情况有助于患者多器官功能的进一步恢复。Werner等最近研究发现多种抗细胞因子药物的联合应用也在实验性急性胰腺炎的治疗中获得较好的效果[6]，值得参考。但经总结病例发现，临床观察患者往往已经有重症胰腺炎表现，如未把握好手术时机，可能因此导致严重的并发症或死亡。

本研究手术组患者均在一般情况较稳定、无手术绝对禁忌证时行手术治疗。8例胆源性胰腺炎中2例首先解除梗阻；对6例非梗阻性胆源性SAP首先行对症治疗，除死亡1例外均择期行二期手术解除病因。我们认为，一期手术的对症治疗可较大缓解胆源性SAP患者胰周炎症水肿情况、保证胰腺组织血运，改善患者的一般状况；也可避免病情进一步进展至发生全身炎症反应综合征(SIRS)甚至多器官功能障碍或衰竭，为下一步的治疗赢得宝贵时间。这也符合国内外共识[3,7-8]。

剖腹探查、胰周坏死组织清除引流术是外科治疗SAP最常见的术式[9]，患者术中出血量少，术后胃肠内营养开始时间较早，基本避免患者病情恶化，并且能切除胰腺坏死组织、保留未坏死的胰腺组织，手术侵袭性低。比较区域性胰腺切除和全胰腺切除术，手术效果好。为旷置胰腺、十二指肠组织，且预防肠组织炎性水肿及麻痹性肠梗阻，3例患者在术中行胃空肠造瘘，之后行二期手术，恢复良好。证明旷置疗法对SAP患者的病情改善、状况缓解有较好作用。

同时，腔镜技术在SAP治疗中有着简单、高效率的特点，而且其治疗效果可与传统开腹手术相媲美[10-11]，Van Santroort等进行了多中心研究表明，微创手术治疗SAP与传统开腹手术相比可以在一定程度上减少并发症发生率及死亡率[12]。本研究中2例行腔镜下胰周坏死组织清除引流术，无死亡病例。说明腹腔镜在SAP中同样可以得到较好的应用。但腔镜手术可能耗时较长，对麻醉的要求较高，给患者机体带来负担，因此其适应证、实用价值还需要进一步予以论证。

综上，对于符合一定手术适应证的患者应及时实施外科手术，以解除病因、缓解病情，减轻患者痛苦、减少总住院时间，在一定程度上提高生存率。

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12 Van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis［J］. N Engl J Med，2010，362（16）：1491-1502.