TCD、CDFI 检测颈动脉狭窄在颈动脉内膜剥脱术后应用研究

吴凤霞 李 娜 程雅祺 王文静 张 慧

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院脑彩超室 内蒙古巴彦淖尔 015000)

国外报道，缺血性脑卒中30%是由颈动脉病变引起的[1]。而颈动脉重度狭窄主要原因是动脉硬化斑块形成，以中老年人多见。年轻人中可见颈内动脉肌纤维发育不良、大动脉炎等。颈动脉重度狭窄、颅内动脉侧支代偿良好，可无特殊临床症状和体征。当侧支循环建立不完善时，常可出现反复TIA发作，表现同侧一过性视觉障碍(黑曚)、头痛、偏瘫等。随着外科治疗手段的不断发展，CEA已成为治疗颈动脉重度狭窄导致脑血管缺血性病变的重要手段。以往人们习惯选用数字减影血管造影(DSA)作为颈动脉重度狭窄外科治疗术前及术后缺血性脑血管病变评估的金指标。随着TCD、CDFI技术普遍应用和检查技术的进一步完善，TCD、CDFI独具无创性、可重复性、可操作性强、经济、方便、快捷等优点的检测手段已突显其价值，可作为颈动脉重度狭窄CEA术前筛查及术后手术疗效评价的首选检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年4月～2012年5月行CEA的38例颈动脉重度狭窄患者，均以不同程度肢体麻木、无力、头晕等缺血发作为主诉入院。其中男15例，女23例，年龄45～65(54.5±9.6)岁。高血压(HT)、烟酒嗜好并存者10例，糖尿病(DM)、HT并存者15例，高脂血症5例、冠心病(CHD)8例。临床表现为一侧肢体无力或麻木10例，前循环缺血28例(言语笨拙15例，一过性黑朦13例)。

1.2 TCD检查方法 采用深圳德力凯公司生产的EMS－9B经颅多普勒超声检测仪，检测颅脑血管，探头选择2MHz脉冲多普勒，经颞窗检测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、颈内动脉终末端(ICA1);经眼窗检测颈内动脉虹吸段(CS)、眼动脉(OA);经枕窗探测椎动脉(VA)、基底动脉(BA)。常规检测频谱图形、峰值、舒张期末流速、平均流速、搏动指数。观察频谱形态、血流方向及声频。必要时做颈动脉压迫试验，观察颅内动脉血流动力学变化及有无侧支循环开放。

1.3 CDFI检查方法 采用美国GE公司生产的LOGIQ S6彩色多普勒超声诊断仪，检测颈动脉颅外段血管，选择L10MHZ高频探头探查颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)、颈总动脉分叉处内－中膜厚度，收缩期最大血流速度，舒张期末血流速度并观察颈动脉斑块位置、形态、大小及回声特点、颈动脉斑块导致管腔狭窄，残余管径、原始管径、狭窄率、狭窄段血流动力学改变。患者仰卧位，头部后仰，头偏向检查侧对侧，使颈部舒展便于探头良好接触。

1.4 判断标准CDFI狭窄率判断采用Jeffrey[2]、Ali[3]、NASCET[4]综合标准。根据超声检测结果将颈动脉病变程度分为4级:0级:内膜正常，厚度＜1.0mm;Ⅰ级:内膜局限性增厚＜1.3mm，回声增强，管腔规则;Ⅱ级:内膜局限性增厚 ＞1.3mm，回声增强，管腔不规则;Ⅲ级:内膜增厚，且明显凸入管腔的粥样斑块，伴钙化、溃疡或血栓附着或伴管腔狭窄。TCD对于支架术前颅内动脉脑血流检测及侧支循环建立血流动力学特征判断参照文献[5～7]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，组间对比采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前38例患者颅内动脉侧支循环建立 10例前交通支开放(ACoA)、患侧后交通支开放(PCoA)、患侧颈内－外侧支循环开放;16例患侧PCoA、患侧颈内－外侧支循环开放;12例患侧PCoA侧支循环开放。术前CDFI示狭窄段血流速度显著增快，收缩期峰值血流速度(PSV)＞230cm/s，舒张期末血流速度(EDV) ＞100cm/s，ICA1PSV/ICA2PSV ＞4，残余管径 ＜1.5mm。斑块处血流信号充盈缺损，可见五彩镶嵌湍流信号，血流速度显著增快。38例患者术前均行DSA检查，示颈动脉重度狭窄，接近闭塞2例。CEA术后，TCD、CDFI联合检测手术部位管径明显扩张，均无明显斑块、血栓造成狭窄，血流通畅 。CDFI检测狭窄范围及狭窄率结果与DSA基本一致，见表1。

表1 38例38处颈动脉狭窄程度的CDFI与DSA诊断结果对照

2.2 术后6个月复查 患者颈动脉狭窄解除，血流速度、管径与术前比较，恢复正常。

2.3 术前、术后狭窄率、血流速度、管径有显著的差异性(P均＜0.01) ，见表2。

表2 CEA术前术后狭窄率、血流速度、管径比较(±s)

表2 CEA术前术后狭窄率、血流速度、管径比较(±s)

注:与术前比较*P ＜0.01

分类颈动脉重度狭窄血管支数38处术前 术后t P CDFI狭窄率(%) 76.77 ±4.20 13.04 ±1.60*85.402 0.000 DSA 狭窄率(%) 75.37 ±3.99 11.64 ±1.74* 88.189 0.000血流速度 (cm/s) 276.86 ±33.91 98.98 ±5.52* 33.279 0.000血管内径 (mm) 1.45 ±0.05 4.61 ±0.23*－81.186 0.000

3 讨论

颈动脉内膜剥脱术(CEA)是颅外段颈动脉狭窄常用的、疗效确切一种治疗手段[7]。可降低颈动脉缺血性脑血管病发病率，在临床上较广泛使用。颈动脉硬化与冠状动脉硬化是20世纪中叶以来发达国家人群导致病残病死的主要原因。在我国，随着生活水平的提高，人口老龄化，颈动脉粥样硬化性缺血性脑血管病的发生率呈上升趋势[8]。国内外有许多研究报道了颈动脉超声检测技术在临床应用价值，特别是可检测出早期颈动脉硬化病变的存在，使患者得到及时预防和治疗，可以有效减少颈动脉病变引起的缺血性脑血管病的发病率。

颈动脉狭窄及闭塞是颈动脉病变发展的严重阶段。对于狭窄阶段的颈动脉病变，单纯用药治疗不一定得到满意的治疗效果。颈动脉狭窄＞70%将引起缺血性脑血管病的发生，外科治疗效果明显高于药物治疗。及时发现颈动脉狭窄选择有效的治疗时机，是颈动脉超声的一项重要工作[9]。目前认为，CAS＞60%有症状 和＞70%无症状的患者应外科治疗或介入治疗。2002年美国放射年会超声会议就CAS超声诊断标准的统一性达成共识，将颈动脉狭窄分类为＜50%、50% ～69%、70% ～99%及接近闭塞、完全闭塞四级。CDFI不仅检测斑块性质、大小，斑块导致管腔狭窄，狭窄处残余管径及原始管径，而且还能显示颈动脉狭窄近端血流速度明显减慢，狭窄段血流速度显著增快，狭窄远端血流速度可见低流速低波动性改变的血流动力学特征。因此，CDFI对颈动脉重度狭窄术前血流动力学的改善有非常重要检测意义。本研究中患侧颈动脉狭窄术前狭窄段流速由(276.86 ±33.91)cm/s，降低至术后(98.98 ± 5.52)cm/s(P ＜0.01)，管径由术前(1.45 ±0.05)mm，恢复正常，为(4.61±0.23)mm(P ＜0.01)，DSA 管腔狭窄率(%)由术前(75.37 ±3.99)恢复到术后正常管径，提示CDFI对颈动脉重度狭窄诊断与DSA有很好的一致性。TCD用于颅外段颈动脉重度狭窄时，颅内动脉血流动力学改变检测。远端颅内动脉呈低灌注状态，Willis环发育正常，颅内动脉侧支循环建立，本研究中三支开放10例，占26.3%，二支开放16例，占42.1%，一支开放的12例占31.6%，与DSA对比基本一致。本研究显示，TCD、CDFI对于颈动脉颅外段重度狭窄能做出术前准确诊断及术后疗效评价。临床和TCD、CDFI结果，指出高水平的CDFI检测结果可作为CEA的可靠依据，据临床和CDFI结果，可以不做有创性的DSA检测，即可实施CEA。

TCD、CDFI联合检测技术，是一种无创、可重复性、可操作性强、经济、快捷的检查方法。DSA虽是一种检测此病的金标准，但它是一种有创性的检查，具有重复性、操作性差、费用昂贵、检查时间长并有4%的并发症发生等缺点。TCD、CDFI联合检测诊断颈动脉重度狭窄，是及时实施CEA治疗颈动脉重度狭窄的关键。

综上所述，术前应用TCD、CDFI联合检测技术筛查颈动脉重度狭窄起到非常重要作用，可提供高质量图像显示细节和精确的病变位置，能指导临床准确了解实施CEA术前颈动脉重度狭窄导致的缺血性脑血管病的血流动力学改变，为临床提供可靠CEA术前血流动力学信息和评价术后有效治疗效果可靠的客观影像学和动力学依据。是颈动脉重度狭窄引起的缺血性脑血管病CEA术前筛查及术后疗效评价的重要的检测方式。

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[3] Ali F，James A，Patrick A，et al.New duplex criteria for threshold stenoses used in the asymptomatic carotid atherosclerosis study[J].Vascular Surgery，1999，33(1):23 －33

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