PiCCO 血流动力学监测在心脏手术麻醉诱导期应用评价

王绍林 张 进 何 磊 张晶晶 程 浩 陈 俊 殷 骏 刘小彬

(安徽省芜湖市第二人民医院麻醉科 安徽芜湖 241000)

心脏手术麻醉诱导期血流动力学变化复杂，准确监测并及时有效处理刻不容缓。脉搏指示连续心排量技术(pulse－indicated continuous cardiac output，PiCCO)除可监测常规血流动力学参数外，还可监测心输出量、心肌收缩力、心脏前负荷等参数，操作简便易行。本研究旨在评价PiCCO血流动力学监测在心脏手术麻醉诱导期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。19例心脏病患者，男12例，女7例，年龄14～72岁，体质量34～82kg，身高151～177cm。其中，房间隔缺损3例，室间隔缺损3例，二尖瓣狭窄2例，二尖瓣关闭不全4例，主动脉瓣关闭不全伴狭窄1例，主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣狭窄2例，冠状动脉狭窄4例，分别在CPB下行房室缺修补术、瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术。存在右向左分流和严重心律失常患者剔除本研究。

1.2 PiCCO操作方法 患者入室后，开放外周静脉，输注平衡液，监测无创血压(NIBP)、HR、EKG、SpO2、Narcotrend。局麻下在患者股动脉放置带有特殊温度探头的PiCCO专用动脉导管(4F，Pulsion公司，德国)，颈内静脉放置中心静脉导管，分别通过换能器与PiCCO监测仪(Pulsion公司，德国)连接，监测有创动脉压和中心静脉压，经颈内静脉注射冷生理盐水(0～4℃)利用跨肺热稀释法测量心输出量(取3次平均值)，结合股动脉压力波形曲线下面积仪器分析得出:MAP、HR、心指数(CI)、连续心指数(CCI)、外周血管阻力指数(SVRI)、胸腔内血容量指数(ITBI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、心室收缩力指数(dpmax)等。

1.3 麻醉方法 以丙泊酚3μg/mL作为初始目标血浆靶浓度，首先分梯度 TCI:从 1.0μg/mL 开始，然后 2.0μg/mL、3.0μg/mL，在每个浓度梯度上平衡1min，然后开始舒芬太尼效应室TCI，目标靶浓度为 0.5ng/mL[1]，2min 后给予维库溴铵 0.1mg/kg，等肌松完善后行气管插管，接呼吸机机械通气。在给维库溴铵前，如果 NI＞50，每次提高丙泊酚血浆靶浓度 0.5μg/mL，直至NI到30～50。TCI系统为费森尤斯卡比的协奏曲麻醉工作站，丙泊酚采用Marsh药代动力学模型，舒芬太尼采用Gepts药代动力学模型。诱导期及插管期，如SBP＜80mmHg，静脉注射苯肾上腺素50～100μg，如HR＜50次/分，静脉注射阿托品0.25mg，必要时重复给药。

1.4 观察指标 记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后2min(T1)、气管插管后 5min(T2)患者的 MAP、HR、CI、SVRI、ITBI、GEDVI、CFI、GEF、dpmax、CVP。PiCCO每次测定前均校正一次。记录至T2时的输液量以及血管活性药物使用情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件，数据采用均数±标准差(±s)表示;不同时点比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例患者全部完成PiCCO血流动力学监测，未发现与穿刺操作相关的并发症。其中8例患者使用了苯肾上腺素，至T2时点输入羟乙基淀粉(424±108)mL，平衡液(237±98)mL。

表1 患者不同时点的血流动力学变化(n=19，±s)

表1 患者不同时点的血流动力学变化(n=19，±s)

注:与 T0比较，aP ＜0.05;与 T1比较，bP ＜0.05

指标 T0 T1 T2 MAP(mmHg) 81±11 58±17a 78±13b HR(bpm) 67±13 80±15a 93±18ab CI(L·min －1·m －2) 3.1 ±0.4 2.3 ±0.7a 3.2 ±0.7b CFI(1·min －1) 3.5 ±0.4 3.3 ±0.3 3.6 ±0.6 GEF(%) 30±7 28±3 25±6a Dpmax(mmHg·s) 997±117 806±187a 824±132a SVRI(dyn·s·cm －5·m2) 2005±996 1249±754a 1987±775b CVP(mmHg) 7.4 ±0.6 9.4 ±1.1a 7.9 ±0.9b ITBI(ml·m－2) 664±153 501±175a 623±207b GEDVI(ml·m－2) 437±136 315±182a 421±228b

T0时点的 CFI、dpmax、ITBI、GEDVI明显低于正常值，其余血流动力学参数均在正常范围内。T1时点的MAP、CI、dpmax、SVRI、ITBI、GEDVI均低于 T0(P ＜0.05)。T2时点的 MAP、CI、SVRI、ITBI、GEDVI明显高于 T1，恢复至 T0水平;GEF 与 T1无差异，但仍低于T0。T1时点的CVP高于T0，T2时点的CVP与T0相似但低于T1(P＜0.05)。患者不同时点血流动力学变化情况见表1。

3 讨论

对于心脏手术患者，心功能状态和液体管理是麻醉处理的重点之一，也是难点之一。容量负荷的多少往往难以通过临床症状和常规监测手段进行准确判断[2，3]。Swan－Ganz导管虽已在临床应用多年，但因技术要求高、并发症多等原因已经越来越成为争论的焦点。PiCCO技术提供的参数不仅涵盖了常规监测手段的大部分内容，还提供了 CFI、GEF、dPmax、ITBI、GEDVI、SVRI等参数。CFI、GEF、dPmax反映了心肌收缩功能;ITBV、GEDVI与液体容量相关，并且不受胸内压变化的影响，较心脏充盈压(如CVP、PCWP等压力指标)更能直接反映心脏前负荷的变化;SVRI则反映了后负荷[4，5]。实时监测这些参数，通过其动态变化可准确的反映心泵功能和血容量的真实情况，便于麻醉诱导期及时地调整、处理。

多数心脏手术患者术前心功能较差，需要经过治疗以改善心功能状况，降低围术期风险。但是由于术前检查及监测条件的限制，多数情况下仅仅是根据患者的主观症状、体格检查、心脏超声或CVP等粗略的进行心功能评估，其准确性存在质疑。本研究麻醉前通过PiCCO血流动力学监测发现，虽然患者的MAP、CI接近正常范围，但是心肌收缩功能却仍然处于较差水平，多数患者术前CVP正常或正常高限，但ITBI、GEDVI明显低于正常，这些差异一方面说明CVP在监测心脏前负荷方面存在缺陷，另一方面也说明多数患者由于术前入量的限制导致了有效血容量不足，增加了围术期风险。

麻醉诱导药物对患者的心肌收缩力有一定的影响，影响程度与患者术前的心功能状况、麻醉药物剂量以及注药速度直接相关。本研究在麻醉诱导后2min患者MAP、CI均出现降低，同时GEF、dpmax也降低，说明在麻醉药物作用下，患者的心肌收缩力减弱，提示在对心功能较差的心脏手术患者进行麻醉诱导时，应该选择对心肌收缩力影响小的药物，目标靶浓度应该个体化，间隔时间应适当延长。当麻醉达到一定深度时患者的应激反应被抑制，血浆中儿茶酚胺浓度降低，从而出现血管扩张，外周血管阻力降低。本研究在麻醉诱导后2min患者的SVRI、ITBI、GEDVI比麻醉前明显降低，说明麻醉使外周血管扩张，加重了有效血容量的不足，提示在麻醉诱导之前，应该在PiCCO监测下尽量补足有效血容量，诱导时可以给予缩血管药物(如苯肾上腺素)。在气管插管后5min，SVRI、ITBI、GEDVI均恢复至麻醉前水平，SVRI在正常范围，而ITBI、GEDVI低于正常值，进一步说明患者术前有效血容量的欠缺。本研究的19例患者，在PiCCO血流动力学监测下，及时调整麻醉诱导药物的目标靶浓度，并通过补充有效血容量和血管活性药物，维持血流动力学稳定，未出现异常情况。

综上所述，在PiCCO血流动力学监测下，根据心肌收缩力、前负荷、后负荷的变化情况，采取有针对性的干预措施，及时纠正不利的病理生理改变，可以使患者更加安全地度过麻醉诱导期。

[1] 何亮亮，李 炜，陈明慧，等.不同靶控浓度舒芬太尼在全麻诱导气管插管中对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24(1):29

[2] 吴宪宏，卿恩明.PICCO监测指导非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者围术期容量治疗的效果[J].中华麻醉学杂志，2008，28(9):840

[3] U.Fakler，Ch.Pauli，G.Balling，et al.Cardiac index monitoring by pulse contour analysis and thermodilution after pediatric cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133(1):224

[4] 徐向辉，常业恬，李 李，等.PICCO与Swan－Ganz导管监测的比较与思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，28(4):52

[5] Ros Cottis，Neil Magee，David J.Higgins.Haemodynamic monitoring with pulse－induced contour cardiac output(PiCCO)in critical care[J].Intensive and Critical Care Nursing，2003，19(5):301