血浆B型钠尿肽与心脏肌钙蛋白T在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断及预后的评估价值

兰世才，田维淮

（重庆市万盛经济开发区人民医院内二科 400800）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉急性血栓形成导致严重的心肌缺血甚至坏死的一系列疾病谱，其中不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死合称为非ST段抬高型ACS（non－ST－segment elevation acute coronary sydromes，NSTE－ACS）。临床上及早对ACS进行识别并进行危险分层，进而选择合适的治疗方式对ACS的预后具有重要意义。B型钠尿肽（B－type natriuretic peptide，BNP）主要由心室分泌，在急性心肌梗死发生的第1小时，由缺血坏死心肌细胞释放BNP到血液中。血清BNP能较为准确地反映左心室功能不全的程度［1－2］，其机制可能和急性心肌缺血时心脏的收缩功能和心室壁的顺应性降低有关［3］。心脏肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和T（cardiac troponin T，cTnT）在诊断心肌损伤中具有高度敏感性和高度特异性，其血清浓度与缺血持续时间和再灌注损伤程度有关［4］。本研究拟通过联合检测患者血浆BNP和cTnT的水平，分析不同水平血浆BNP和cTnT对非ST抬高急性冠状动脉综合征诊断的价值，通过随访，判断二者在NSTE－ACS预后中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2012年1月本院收治的NSTE－ACS患者286例，BNP≥80pg／mL患者172例为 A组，其中，男129例，女43例，平均年龄（64±8.53）岁；不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）患者78例，急性非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者94例；合并糖尿病患者54例。BNP＜80pg／mL患者114例为B组，其中，男78例，女36例，平均年龄（65±9.54）岁；其中，非UA患者107例，NSTEMI患者7例；糖尿病患者39例。入选标准如下，（1）UA，包括：①恶化劳累型心绞痛；②初发型心绞痛；③梗死后心绞痛；④静息型心绞痛；（2）NSTEMI。排除标准：（1）束支传导阻滞或者心室内传导阻滞；（2）变异型心绞痛；（3）心脏功能不全患者；（4）血液病患者；（5）严重肝、肾功能不全患者。随访12个月，随访内容包括一般临床资料、心功能和主要心脏事件：心肌梗死（包括再梗死）、心血管病死及血运重建，如再次行冠状动脉介入治疗术（perculaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）等。

1.2 血浆BNP和cTnT的测定 所有患者分别在入院时即刻、6、12、24、48h测定血浆BNP水平。抽血前嘱患者先平卧20min，避免剧烈运动影响心肌细胞释放BNP所致的结果不稳定，采4mL静脉血，自然分离血浆取上层血浆25μL于美国博士Boisite公司Triage®BNP Test诊断仪测试板，采用免疫荧光法测定血浆BNP水平，正常值范围设定为5～80pg／mL。患者血浆肌钙蛋白T的检测采用罗氏诊断生产的cobas®4000 analyser检测仪进行，按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）EP－17－A说明书检测方法进行检测，可检测出的最低浓度为5 ng／L。设定正常值范围为0～30ng／L。

1.3 统计学处理 应用SPSS14.0软件进行统计学数据分析，计量资料以表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。多因素分析采用Logistic回归模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血浆BNP水平 两组NSTE－ACS患者不同时间血浆BNP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者BNP水平测定结果，pg／mL）

表1 两组患者BNP水平测定结果，pg／mL）

172 112±37 138±46 159±54 183±65 148±44 165±69 B组 114 32±11 37±21 45±23 53±32 42±22 43±26 t 26.7 24.1 24.5 22.5 26.9 21.1 P 0.000 128 0.000 910 0.000 142 0.000 194 0.000 13平均值A组组别 n 入院即刻 6h 12h 24h 48h 1 0.000 114

2.2 血浆cTnT水平 A组患者血浆cTnT水平高于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血浆cTnT水平比较

表2 两组患者血浆cTnT水平比较

组别 n cTnT（ng／L）172 139±19.8 13.28 0.001 3 B组t P A组114 23.4±16.5

2.3 随访结果 患者随访12个月，随访期间有23例患者至少出现了一项不良心血管事件，其中A组17例（9.8%），B组6例（5.2%）；A组急性心肌梗死5例，B组1例；A组患者死亡3例，B组1例；患者因反复出现心绞痛行靶血管血运重建术A组21例，B组14例。在随访12个月内，cTnT值（OR＝6.97，95%CI＝1.24～13.21，P＝0.01）和BNP值（OR＝5.43，95%CI＝1.084～9.21，P＝0.019）可以作为患者发生死亡或心肌梗死的独立危险因素；并且cTnT值（OR＝1.44，95%CI＝1.172～2.368，P＝0.02）和 BNP值（OR＝1.083，95%CI＝1.358～3.591，P＝0.01）也是 ACS患者发生不良心血管事件的独立危险因素。

3 讨 论

NSTE－ACS的发病机制复杂，临床表现多样，患者胸痛、胸闷等症状常常不典型或者缺如，心电图的异常也常常不特异或缺如，患者严重心血管事件的发生率较高，及早识别NSTEACS并对其进行预后判断、危险分层、选择恰当的治疗方式在降低NSTE－ACS的致残、致死率是目前临床研究的热点。目前，对于这类疾病患者的诊断更依赖于血清学检测，临床上应用较为广泛的心脏生化标志物有BNP、hs－CRP、cTnT等。

研究表明，在心肌缺血时，局部心肌收缩受抑使室壁局部张力升高，在没有心肌坏死和左心室功能障碍的情况下，也能导致左心室壁张力增加，促进BNP的合成及释放，从而升高血浆BNP的水平［5－7］。BNP已经作为血清学标记物用于ACS患者的预后指标。有研究证实，在NSTEMI和UA两组患者中，随访10个月死亡率与血浆BNP水平呈正相关［8］。Morrow等［9］则发现血浆BNP浓度大于80ng／L的UA患者在30d和6个月的死亡率分别为5.0%和8.4%，而血浆低浓度BNP组患者30d和6个月的死亡率则为1.2%和1.8%，该研究证实BNP可以作为患者预后的独立因素。cTnT和cTnI能较准确地反映心肌损伤的程度，其敏感性和特异性都很高，临床应用中发现，其诊断的准确性要优于CK－MB［10］。

在本研究中通过对286例非ST段抬高的ACS患者的前瞻性研究表明结合患者cTnT和BNP的水平测定能够更加准确地判断NSTE－ACS。cTnT和BNP是预测急性冠状动脉综合征患者心脏性死亡和心肌梗死的独立危险因素（P＜0.05），该研究结果与文献［11－14］报道一致。通过12个月的随访，本研究发现，cTnT阳性和BNP浓度大于80ng／L是NSTE－ACS患者预后不良的重要预测因素。多因素相关分析结果提示，血浆cTnT水平增高和血浆BNP增高是NSTE－ACS患者发生心肌梗死、行血运重建和死亡的独立危险因素，但患者的年龄、性别、陈旧性心肌梗死史、血运重建史等则不是危险因素。

本研究结果示，血浆cTnT结合BNP水平能更有效地预测NSTE－ACS患者的预后。在NSTE－ACS患者中，血浆cT－nT和BNP水平同时升高的患者左冠状动脉、三支冠状动脉血管病变和心脏不良事件（心肌梗死、再发梗死、行血运重建及死亡）的发生率较高；BNP阴性、cTnT水平正常的患者其左冠状动脉、三支冠状动脉血管病变和心脏不良事件的发生率较低。因此，本研究认为，同时检测患者cTnT和BNP水平并将二者结合分析，在NSTE－ACS的诊断及预后中均具有积极的意义。

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