床旁连续血液净化治疗重症脑卒中急性肾脏损害

饶芝国，吴梅清，刘丽娜，王旭东

北京大学航天临床医学院 重症医学科，北京 100049

随着高血压、糖尿病患者增多，脑血管病患病率也逐年增加。重症脑卒中急性期往往出现意识障碍、脑疝，合并感染、营养不良，预后差。其中合并出现急性肾脏损害在临床中不少见。本文作者总结分析临床中对重症脑卒中合并急性肾脏损害病例采用持续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗效果，希望为临床上类似病例的治疗提供帮助。

资料和方法

1 一般资料 回顾性分析2006年1月-2011年8月期间收入本院神经内外科并行床边连续血液净化治疗的15例重症卒中患者的病历资料。男性9例，女性6例。年龄56~70岁，平均57.8岁。其中颅内基底节区血肿行手术清除6例，大面积脑梗死3例，丘脑出血破入脑室4例，脑干出血2例(见表1)。昏迷状态12例。有糖尿病病史2例，合并高血压病13例，冠心病3例，合并高血脂9例，伴尿路感染2例，上消化道出血2例。对所有病人监测颅内压，昏迷发热者给予留置人工气道，给予相应神经营养及胃肠道营养支持。上述病例中排除慢性肾衰竭病史。病人入院后立即检验血生化示血肌酐及尿素氮在正常值范围；根据病情及颅内压情况，当颅内压＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，给予甘露醇250 ml快速静脉点滴降颅压，全程监测尿量及血生化，多数病人于入院后2~5 d出现24 h尿量减少，伴随血电解质结果异常，血肌酐值167~323 μmol/L、尿素氮值14.54~30.20 mmol/L，均上升明显，在保证正常入量时，经应用速尿注射液或托拉塞米注射液后尿量/h未见增加，即考虑出现急性肾脏损害。

2 血管通路和血滤器 采用Seldinger技术行中心静脉穿刺留置单针双腔导管建立血管通路，其中颈内静脉置管2例，股静脉置管13例。使用美国百特(Baxter)ACURRA床旁连续性血液净化机治疗。血滤器采用费森尤斯(Fensenius)AV600(PS膜，面积1.4 m2)及金宝(GAMBRO)Fihra-16(AN69膜，面积1.6 m2)或Mulflow100(AN69膜， 面 积1.1 m2)，根据治疗情况每8~24 h更换1次。

3 置换液配置 商品置换液，温度设为室温(23 ℃左右)，净化过程中病人体温正常后调节置换液温度为35~36 ℃。均以前稀释法输入，输入速度为3~4 L/h，血流速度150~300 ml/min，每次治疗24~36 h。

4 抗凝方法 根据病情采用普通肝素抗凝法，首剂60~80 U/(kg·h)，然后给予500~1 500 U/h持续泵入，根据凝血功能结果调整，每4~6 h监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time， APTT)，保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。急性期脑出血病人采用无肝素法，透析器及管道采用含肝素的0.9%氯化钠注射液(每升含肝素3 000 U)冲洗10~15 min，然后再用0.9%氯化钠溶液冲洗。每透析30 min，用0.9%氯化钠溶液100~150 ml冲洗透析器1次。并采用高血流量(200~300 ml/min)净化。

5 观察指标 根据病人意识情况复查头颅CT、每日监测格拉斯哥评分(GCS)、颅内压、体温；CBP的指征、时间；监测患者凝血功能、肝功、血糖、血尿素氮、肌酐、血钠、血钾、白细胞介素(IL-1β，IL-6)，24 h尿量及预后等资料。

6 统计学方法 采用SPSS18.0软件包进行统计学处理，数据均用-x±s表示，两组均数治疗前后用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 重症脑卒中处理 病人入院后，颅内自发性出血患者给予开颅血肿清除术，大面积脑梗死者给予去骨瓣减压，丘脑出血破入脑室，脑室铸型者给予脑室穿刺，脑干出血者给予留置脑室穿刺，所有病人均根据情况留置脑室、脑实质或硬膜下颅内压探头。丘脑出血破入脑室铸型者1例死亡(见表1)。

2 连续血液净化次数及总时间 本组15例病人均于入院2~5 d后发现尿少，血肌酐尿素氮升高而给予持续床旁血液净化治疗，留置中心静脉穿刺，根据血液监测情况，分别给予5~6次床旁血液净化，每次持续时间为24~36 h。

3 床旁连续血液净化结果 根据血液监测情况，病人经连续床旁血液净化治疗后，复查头部CT情况，未见手术后颅内血肿扩大、梗死面积再次扩大者。除1例丘脑出血病人脑室铸型、脑疝、血肿引流不畅死亡外，其余患者恢复可。血液净化前后血肌酐、尿素氮、血钾、血钠、颅内压、细胞因子IL-1β、IL-6明显降低，肾功好转，差异有统计学意义(P＜0.01)，24 h尿量、格拉斯哥昏迷评分明显增加，差异有统计学意义(P＜0.01)(见表2)。

表1 15例重症脑卒中病人及实施CBP情况Tab.1 Clinical data about 15 severe stroke patients with acute kidney injury treated with CBP at bedside

4 并发症 置管处渗血3例，发生堵管情况3例，未见其他并发症。

表2 病人血液净化前后化验结果分析Tab.2 Laboratory testing of patients before and after CBP(-x±s)

讨 论

脑卒中的高危人群中多血管床损害是一个不容忽视的危险因素[1]。脑卒中是多血管床损害的表现之一，研究表明，脑卒中患者40%合并其他血管床损害[2]，脑与肾有相似的小动脉阻力血管床，动脉硬化能引起两器官相同的病理变化[3]。随着年龄增加，病人脑内可出现多个微出血病灶[4]，出现脑出血，或脑梗死病变，同时肾脏出现蛋白尿或肾小球虑过率下降。因此，脑卒中病人多数有肾脏血管的病变，是重症脑卒中病人易伴发肾脏功能损害的基础。本组病人15例发生急性肾脏损害，合并有糖尿病病史2例，合并高血压病13例，冠心病3例，合并高血脂9例，说明虽然入院检验肾功血肌酐及尿素氮值均在正常值范围，但病人也存在肾脏早期损害的病理基础。

急性脑卒中并发颅内压增高是神经科常见的急危重症，迅速控制颅内压，减少脑疝发生，可有效地降低患者致残、致死率。甘露醇是临床上最常用降颅压药物，近年来因应用甘露醇而导致的急性肾脏损害的病例报道显著增多。Dorman等[5]认为大剂量甘露醇刺激肾小球动脉强烈收缩，肾小球血流量显著减少，导致滤过率下降。动物实验研究发现，大剂量甘露醇使用后，肾小管细胞变性、肿胀，空泡形成，小管腔阻塞可能也是造成急性肾脏损害的一个机制[6]。甘露醇降颅压效果与单次输注剂量相关[7]，同时其不良反应亦与每日剂量和累积剂量相关[8]。本组病人入院后给予颅内压监护，当颅内压＞20 mmHg时才间断给予甘露醇降颅压，仍有不少病例出现急性肾功能损害，说明脑卒中病人肾脏代偿功能较差。

重症病人即使血清肌肝值轻度增加也会对病人的预后产生明显影响。临床医师必须重视急性肾损伤的早期诊断和治疗，急性肾损伤的诊断标准为血肌酐上升1.5倍，或尿量＜0.5 ml/体重(公斤)×小时，持续6 h[9]。要及时发现早期肾脏损害的标志，及时停用甘露醇，若病情无好转，给予床边血液净化，促使病人卒中后期的尽快恢复。本组病人除1例死亡外，其余经及时给予血液净化后，血肌酐尿素氮值明显下降，高血钠、高血钾紊乱情况得到纠正，24 h尿量恢复正常，随诊复查肾功恢复。说明对重症卒中病人，如在发生肾损害的早期，及时给予血液净化治疗，能增加病人肾脏功能恢复的可能，对病人神经系统的恢复有明显帮助。综合病人转归结果，虽然本组卒中病人病情均危重，但早期积极治疗仍有必要。

重症脑卒中发病后，炎症反应参与了疾病的发生、发展等后续病理过程。脑出血发生时，血肿内及血肿周围浸润的白细胞、巨噬细胞以及被激活的神经小胶质细胞，释放包括肿瘤坏死因子TNF-α、白细胞介素IL-1β、IL-6以及基质金属蛋白酶等多种炎性因子，同时氧自由基大量生成，引发脑水肿和脑损伤[10]。局部脑缺血后2 h脑组织出现病理性改变，也直接导致炎症介质IL-1β、IL-6的释放[11]。床旁连续血液净化治疗过程血流动力学稳定，能清除如内毒素、肌酐、尿素氮等小分子毒素物质，也能清除如IL-1β、IL-6、TNF-α等中分子炎症介质，纠正水、电解质及酸碱失衡[12]。根据本组病人研究，应用连续床边血液净化等治疗，能有效减少炎症因子的水平，没有增加术后血肿量或病人颅内血肿量，没有增加病人脑梗死面积，颅内压较前下降。说明持续血液净化可作为重症脑卒中的辅助治疗手段，但临床费用较高，且为有创操作，实施时有一定的局限性，须向家属交待仔细。

1 高培毅．机遇与挑战：脑卒中易损患者多血管床损害的影像学研究［J］.中华放射学杂志，2011，45（11）：997-998．

2 高培毅. 从《国家中长期科学和技术发展规划纲要》看脑血管病影像学研究面临的任务与挑战［N］. 医师报，2010-06-18（22）.

3 Schiller A， Covic A. Kidney and brain--a renal perspective of ‘Les Liaisons Dangereuses'［J］. Nephrol Dial Transplant， 2010， 25（5）：1370-1373.

4 赵忠，周洋，董曼丽，等. 脑微出血研究的综合进展［J］. 中国综合临床，2012，28（2）：222-224.

5 Dorman HR， Sondheimer JH， Cadnapaphornchai P. Mannitolinduced acute renal failure［J］. Medicine（Baltimore）， 1990， 69（3）：153-159.

6 Högström B， Hietala SO， Rooth P. In vivo fluorescence microscopy of microcirculation in the renal cortex of mice. Part III. Effects of mannitol and iohexol infusions after pretreatment with cyclosporin A［J］. Acta radiol， 1993， 34（5）： 500-504.

7 Sorani MD， Morabito D， Rosenthal G， et al. Characterizing the doseresponse relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system［J］. J Neurotrauma， 2008， 25（4）： 291-298.

8 Visweswaran P， Massin EK， Dubose TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure［J］. J Am Soc Nephrol， 1997， 8（6）： 1028-1033.

9 刘大为．实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：602.

10 Loftspring MC， Mcdole J， Lu A， et al. Intracerebral hemorrhage leads to infiltration of several leukocyte populations with concomitant pathophysiological changes［J］. J Cereb Blood Flow Metab， 2009，29（1）： 137-143.

11 Silvestri A， Vitale C， Ferretti F， et al. Plasma levels of inflammatory C-reactive protein and interleukin-6 predict outcome in elderly patients with stroke［J］. J Am Geriatr Soc， 2004， 52（9）： 1586-1587.

12 季大玺，龚德华．应重视连续性肾脏替代治疗在危重病中的应用［J］.中国血液净化，2007，6（11）：581-583．