胃肠道功能与急性胰腺炎病情严重程度的关系

刘 辉，宋 青，周飞虎，潘 亮，康红军，苗利辉，蔡守旺，刘志伟

解放军总医院，北京 100853 1重症医学科；2肝胆外科

急性胰腺炎是一种较为凶险的急腹症，近年来发病率逐渐上升，其中重症急性胰腺炎的死亡率高达20%~30%。我国常见的为胆源性和高血脂性胰腺炎，与暴饮暴食、超负荷工作等不健康生活方式密切相关[1]。我科在急性胰腺炎的诊治过程中，发现此类患者的胃肠道功能与病情严重程度相关。笔者收集了我科2001年9月-2012年8月42例急性胰腺炎患者的临床资料，探讨肠道功能在急性胰腺炎患者病情中的预示作用。

资料和方法

1 资料 2001年9月-2012年8月本院重症医学科急性胰腺炎患者42例，年龄(32±11)岁，其中男性31例，女性11例，均符合急性胰腺炎诊断标准：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病。剔除标准：伴有胃肠道慢性疾病或既往有肠段切除病史，或伴有心功能衰竭、肝功能衰竭并发症患者。42例患者均在我科接受治疗，其中有29名达到重症急性胰腺炎的标准，25例进行后腹膜微创引流手术，这25例病人中包括19例因为病情严重在接受微创引流手术的同时或之后接受开腹手术，状态好转后转入普通病房治疗的患者，全部存活(表1)。这19例患者中有11例患者因病情重进行2次以上的经皮肾镜下后腹膜清创引流手术。

表1 急性胰腺炎患者基本资料Tab. 1 General information of acute pancreatitis patients

2 病情评估方法 急性胰腺炎病情严重程度应用急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。重症急性胰腺炎患者的诊断标准为Ranson评分≥3分或APACHEⅡ≥8分。胃肠功能障碍评分见参考文献[2]，并进行适度改进，根据评分进行分级(表2)。胃肠功能障碍分级：0分为正常，1~4分为轻度，5~9分为中度，＞9分为重度，评分标准见表1。胃潴留：胃引流液≥200 ml/24 h；腹泻：排便次数≥3次/d或量≥300 ml/次。每例患者入院时做一次CT增强扫描检查，并进行Balthazar分级及CT严重度指数(computer tomography severity index， CTSI)评分[3]，CTSI指数：将Balthazar分级A~E级分别记为0、 1、 2、3、4分。将坏死及其范围分为无、＜33%、33%~50%、＞50%，分别评为0、2、4、6分，两种记分相加即为CTSI，则CTSI的分值范围为0~10分。统计胃肠道功能中重度不良的持续天数、ICU住院天数及呼吸机使用天数，分析胃肠道功能与病情严重程度及转归的关系。

表2 胃肠道功能评分法Tab. 2 Gastrointestinal function scores

3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，计量资料以-x±s表示，采用Pearson相关性分析及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者APACHEⅡ评分与胃肠道功能评分的相关性 评估入院当天患者的APACHEⅡ评分及胃肠道功能评分，应用相关性分析，结果显示，二者显著相关(r=0.612，P=0.028)，APACHEⅡ评分越高，其胃肠道功能不良评分相应升高，患者病情更重。见图1。

图 1 急性胰腺炎患者胃肠道功能评分与APACHEⅡ评分相关曲线Fig. 1 Curve for correlation between APACHEⅡscore and gastrointestinal function score

2 CTSI评分与胃肠道功能评分的相关性 评估入院当天患者的CTSI评分及胃肠道功能评分，应用相关性分析，结果显示，二者显著相关(r=0.477，P=0.006)，胰腺病变越重，其胃肠道功能不良评分越高，呈正相关。见图2。

图 2 急性胰腺炎患者胃肠道功能障碍评分与CTSI评分相关曲线Fig. 2 Curve for correlation between CTSI score and gastrointestinal malfunction score

3 胃肠道功能与ICU住院天数的相关性 急性胰腺炎患者胃肠道功能与ICU住院天数显著正相关(r=0.640，P=0.035)，胃肠道功能中、重度不良时间越长，ICU住院时间也越长。见图3。

4 胃肠道功能与呼吸机使用天数的相关性 急性胰腺炎患者胃肠道功能中、重度不良天数与呼吸机使用天数显著正相关(r=0.779， P=0.022)。见图4。

5 胃肠道功能与重症胰腺炎的相关性 在以上研究的基础上，笔者进一步探讨了胃肠道功能与疾病严重程度的关系，比较入院当天胃肠道功能中重度不良病例与其他病例之间重症胰腺炎患者比例，应用χ2分析检测二者之间的关系。结果显示，胃肠道功能中、重度不良有35例，其中有27例为重症患者；其他7例中有2例为重症患者，它们之间有统计学差异(χ2=4.367，P=0.037)。

图 3 急性胰腺炎患者胃肠道功能中、重度不良天数与ICU住院天数相关曲线Fig. 3 Curve for correlation between days of moderate-severe gastrointestinal malfunction and ICU stay days

图 4 急性胰腺炎患者胃肠道功能中、重度不良天数与呼吸机辅助天数相关曲线Fig. 4 Curve for correlation between days of moderate -severe gastrointestinal malfunction and mechanical ventilation days

讨 论

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，其发病人数逐年增多[4]。从我科近年来的收治情况来看，近2年来的急性胰腺炎人数明显增加。本组中重症急性胰腺炎患者居大多数。本结果显示，APACHEⅡ评分和胰腺的CTSI评分与患者的胃肠道功能障碍评分显著正相关；而胃肠道功能中、重度不良天数越长，其ICU住院天数和呼吸机辅助呼吸天数也相应延长，它们之间存在显著相关性。胃肠道功能障碍评分为中重度不良时，其发生重症胰腺炎的比例升高。说明胃肠道功能状况与胰腺炎病情严重程度之间存在密切联系，可以作为反映急性胰腺炎患者病情发展的一个临床观察点。

研究发现，重症急性胰腺炎患者胰周的胃、十二指肠、部分空肠及横结肠往往受到胰周炎症的侵袭，腹腔CT显示，紧邻胰腺的肠管壁增厚、肠管扩张并出现积液积气[5-6]，胃镜下可发现胃十二指肠黏膜糜烂，甚至溃疡出血、十二指肠狭窄。患者出现腹胀、呕吐、腹痛等胃肠道功能障碍的临床症状。严重者可出现消化道及腹腔内出血，病死率随之明显升高。进一步研究证实，胰腺炎可能通过直接或间接的方式引起胃肠道损伤。首先，胰腺炎症损伤可通过相关间隙直接扩散。胰腺位于腹膜后间隙，在人体的“中心地带”[7-8]，本身没有包膜，前面有壁层腹膜覆盖，对炎症扩散有一定阻隔作用。胰腺炎症可沿后腹膜间隙扩散，向上可波及小网膜囊，水平影响到十二指肠降段及水平段，向下可通过双侧的结肠旁沟扩散。我们在临床中发现，后腹膜的压力是影响患者病情的一个重要因素，局部压力升高超过25~30 cmH2O(1 cmH2O=98.07 Pa)且得不到缓解，可迅速引起腹腔间隙综合征，出现肾功能损伤、肠坏死等严重并发症。而后腹膜穿刺引流可有效降低局部压力，改善后腹膜脏器的微循环障碍，遏制病情恶化。本组42例中，有29例重症胰腺炎，胰腺及胰周存在坏死灶，全身出现高热、腹胀等感染征象。其中25例给予后腹膜穿刺或者开腹清创引流，有效降低了局部压力，减轻了腹腔感染。其次，胰腺炎可影响多种胃肠道激素的分泌，最终导致胃肠道动力下降，出现功能紊乱甚至胃肠道功能衰竭。胃泌素是17个氨基酸组成的多肽，主要作用在于刺激胃酸、胰液分泌及营养胃肠道黏膜。药理剂量的胃泌素可延缓人类对液体和固体食物的胃排空。胰腺炎患者的血清胃泌素水平显著升高，促进胰液、胃酸的分泌，加重了SAP的胃肠道功能紊乱。此外，促胃动素的生理作用在于刺激消化间期移行性复合运动的产生。研究表明，在急性胰腺炎患者中促胃动素的水平有明显的下降，且与胃肠道功能障碍密切相关，治疗后，促胃动素水平显著升高，肠蠕动增加，临床症状改善。另有研究发现，胆囊收缩素、血管活性肠肽、P物质、内皮素等胃肠肽都可受到急性胰腺炎的影响，参与了胃肠道功能紊乱的发病机制。反之，如果胰腺病变减轻，胰周炎性渗出吸收，则胃肠道功能会随之改善，肠蠕动恢复、肠鸣音变好、肠胀气消失。胃肠道是胰腺炎病变的直接受害者，而另一方面，胃肠道功能改善也有助于降低腹腔压力，利于组织间隙渗液回吸收，减轻肠源性感染，间接促进急性胰腺炎患者恢复[9]。临床实践表明，早期放置空肠营养管积极开展肠内营养、应用药理营养制剂进行胃肠道免疫调理或其他手段保护胃肠黏膜，能改善胃肠道功能，有助于急性胰腺炎患者尽快康复[10-11]。本研究初步证实，胃肠道功能是胰腺病变的“晴雨表”，可以通过观察胃肠道功能变化间接推测胰腺病变的发展，对于急性胰腺炎患者的治疗具有一定的临床指导意义。

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