血栓弹力图评价全髋置换术围手术期应用利伐沙班后的凝血功能改变

恩 和，陈继营，杨 瑞，李 恒，杨云建，张 玄

解放军总医院 骨科，北京 100853

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是目前治疗终末期髋关节疾病的首选方案。术后深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是全髋关节置换术后较常见并发症，是血液在深静脉内不正常地凝血所致，可导致静脉回流障碍，下肢长时间肿胀、疼痛，血栓脱落可随血液回流导致肺动脉栓塞，危及患者生命。使用血栓弹力图(thromboelastography，TEG)监测髋关节置换术后患者的血液凝固性变化，可评估患者发生深静脉血栓的风险。本研究中我们随机选择2011年在我科行全髋关节置换术的患者66例并应用TEG来评估髋关节置换术前、后及短期服用抗凝药利伐沙班后患者凝血功能的改变。

资料和方法

1 资料 随机选择2011年在我科行全髋关节置换术的患者66例，其中男39例，女27例。平均年龄54(22~64)岁。排除先天性凝血功能紊乱、慢性肝功能不全需要肾脏替代治疗、急性心脑血管疾病、术前使用抗凝剂治疗的患者。

2 方法 所有纳入研究的患者，术后第1天开始每日9：00口服抗凝药物利伐沙班10 mg。分别于术前、术后第1日、术后第4日用0.109 mol/L枸橼酸纳和肝素抗凝管采集空腹静脉血送检监测其TEG各值。TEG仪为美国Haemoscope公司生产。记录以下重要的数值：1)凝血反应时间(r)：从凝血开始至振幅达到2 mm所用的时间，表明启动凝血的时间；2)血细胞凝集块形成时间(k)：从凝血反应时间(r)的结束点至振幅达到20 mm所用的时间，反映了凝血的动力状态；3)凝血时间(r+k)：表示试管内的凝血时间；4)α角：从r开始时刻至振幅达到20 mm的时刻相连所得到的角，反映了凝血块形成的速率；5)最大振幅(ma)：测定了凝血块的最大强度，反映了血小板的功能及纤维蛋白原的浓度；6)凝血指数(CI)：是对整个凝血过程进行综合评价的较好的指标。

3 判断标准 1)血液凝固性增高：r、k、r+k值缩短，α、ma、CI值增大。2)血液凝固性降低：r、k、r+k值延长，α、ma、CI值减小。3)高凝固性指标：r+k值减小，纤溶亢进时，ma明显变小，甚至成为一条直线[1-2]。

4 统计学方法 采用SPSS19.0版软件进行数据分析。按照自身配对t检验，分别比较术前与术后，术后未服抗凝药与服用抗凝药物3日后TEG各项指标的差异，计量数据以±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

66例髋关节置换术患者术前、术后的TEG各指标中r、k、r+k值术后显著小于髋关节置换术前，α、ma、CI值显著大于术前(P＜0.05)。见表1。

表1 66例髋关节置换患者未服用抗凝药物前术前、术后TEG各指标的变化Tab. 1 Parameters of 66 patients that before administration of anti-coagulation drugs, before and after THA

表2 髋关节置换术后服用抗凝药物前、短期服用抗凝药物后凝血功能变化Tab. 2 Dysfunction of blood coagulation before and after administration of anti-coagulation drugs

髋关节置换术后服用抗凝药物前、短期服用抗凝药物后凝血功能变化TEG各指标中r、r+k时间较服药前显著延长(P＜0.05)；k、α、ma、CI值无变化，差异无统计学意义。服用利伐沙班后患者的血液凝固性较术后未服用前的血液凝固性有一定程度的改善。见表2。

讨 论

由于50%~80%深静脉血栓临床上无明显症状，难以被临床医师发现，其后果非常严重。TEG能完整地监测血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估[1-2]。常规凝血实验显示严重脓毒症凝血功能障碍为进行加重的低凝状态，而刘潇潇等[3]和Stief等[4]曾将其用于评价脓毒症凝血功能紊乱，指出严重脓毒症DIC组患者处于低凝状态，严重脓毒症非DIC组患者处于高凝状态。李康等[5]在监测阿司匹林疗效的研究中将普通的血小板功能分析仪和血栓弹力图做比较，得出PFA-100具有高度的方法学依赖性，在诊断阿司匹林抵抗方面，TEG的诊断效果较PFA-100更为适宜。可见TEG比其他凝血功能监测方法更客观、可靠和全面。本研究结果显示全髋关节置换术后患者的血液凝固性提高，增加深静脉血栓形成的风险，应高度重视。

全髋关节置换术后服用利伐沙班能改善患者的血液凝固性。本研究结果显示66例患者全髋关节置换术后服用3日利伐沙班，r值、r+k值延长，说明凝血时间较术后未服用利伐沙班之前延长。美国胸科医师协会推荐给全髋关节置换手术后的抗凝周期是35 d以上。Rosenberg和Ansell[6]指出在治疗急性深静脉血栓、长期预防下肢深静脉血栓方面，口服利伐沙班和皮下注射低分子肝素有相似的临床疗效并且不增加临床出血事件的发生率。综上所述，目前TEG的各项指标能客观地反映全髋关节置换手术后病人血液凝固性增高，继而增加血栓形成风险，应该高度重视，术后重视药物预防血栓形成。有条件的医院尽早、尽可能和连续进行TEG检测，同时服用利伐沙班预防全髋关节置换术后深静脉血栓的形成。

1 王海，邸平，齐晓伟．血栓弹力图实验操作影响因素的探讨［J］ .血栓与止血学，2011，17（6）：272-274．

2 周薇．血栓弹力图的临床应用及进展［J］.肠外与肠内营养，2011，18（5）：314-316，318．

3 刘潇潇，刘双，米玉红，等．血栓弹力图评价严重脓毒症凝血功能紊乱的研究［J］.心肺血管病杂志，2012，31（2）：176-180.

4 Stief TW， Ijagha O， Weiste B， et al. Analysis of hemostasis alterations in sepsis［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2007， 18（2）：179-186.

5 李康，李健，王成彬，等．用血小板功能分析仪和血栓弹力图分析仪监测阿司匹林疗效的临床研究［J］.中国误诊学杂志，2011，11（16）：3789-3791．

6 Rosenberg DJ， Ansell J. Oral rivaroxaban for acute DVT， or long term for VTE， is as effective as enoxaparin followed by a vitamin K antagonist for preventing recurrence， with no increase in bleeding complications［J］. Evid Based Med， 2011， 16（5）： 139-140.